3 病案举例

例1:患者, 女, 43岁, 因丈夫过世, 2月来月经紊乱, 经期腹痛, 前三天尤为剧烈, 痛及腰骶、阴部和肝门。形体消瘦, 面色少华, 睡时汗出, 咽干口燥, 口臭, 乳房胀痛, 大便日2~3次, 质烂, 舌红, 苔薄, 脉弦细。西医诊断:原发性痛经。中医诊断:痛经, 证属肝郁血瘀, 冲任失调。治宜疏肝解郁, 活血调经。处方:柴胡10g, 当归10g, 茯苓10g, 白术10g, 益母草30g, 防风10g, 浮小麦10g, 糯稻根10g, 丹皮10g, 栀子10g, 炙甘草5g。7剂, 水煎服, 每日一剂。服药后, 诸症好转。守方随证加减, 续服20剂, 经来正常, 随访未复发。

按:此人猝逢丧偶, 为情志所伤, 忧思郁结, 肝气不舒, 肝失调达, 致使气血运行受阻, 肝木乘土, 脾失健运, 气血化生乏源, 肝郁血虚则致使冲任失调, 发为痛经。诚如《傅青主女科》云:“经欲行而肝不应, 则拂其气而痛生。”故用逍遥散加减疏解肝郁, 健脾和营。方中柴胡、茯苓、白术疏肝健脾;当归养血活血;益母草活血祛瘀, 痛经之痛;防风具升散之性, 与柴胡相伍, 辛能散肝郁;与术、苓相伍, 香能舒脾气。浮小麦、糯稻根除热止汗;丹皮、栀子清解郁热;炙甘草补中益气, 缓急止痛, 兼可调和诸药。诸药合用, 共奏疏肝解郁、养血健脾、调经止痛之攻。

例2:患者女, 31岁, 自述每逢经期小腹疼痛。近日因不慎淋雨疼痛加剧, 疼痛难忍, 伏卧屈足, 甚则呕吐。月经量少, 色暗有块, 伴有关节疼痛, 自诉平时工作压力大, 常有心胸烦闷之感, 舌淡苔薄, 脉细。西医诊断:原发性痛经;中医:痛经, 证属肝脾不和, 寒凝胞宫。治法:疏肝健脾, 温经止痛。药用:柴胡10g, 当归10g, 茯苓10g, 白术10g, 生地15g, 赤芍15g, 生姜3片, 益母草30g, 艾叶10g, 川芎10g, 陈皮10g, 青皮10g。服药3剂, 诸症好转。守方加减, 续服一月, 经来正常, 疼痛消失, 未再复发。
按:《张氏医通》云:“经行之际……若郁怒则气逆, 气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间, 遇经行时则痛而重。”患者平素工作压力大, 情志抑郁, 肝气不舒, 血行失畅, 经期气血下注冲任, 则壅滞更甚, “不通则痛”, 故发为痛经;《傅青主女科》云:“寒湿乃邪气也, 妇人有冲任之脉, 居于下焦……经水由二经而外出, 而寒湿满二经而内乱, 两相争而作疼痛。”患者适逢经期, 又不慎淋雨, 寒湿之邪留而不去, 阻滞冲任, 与血搏结, 故疼痛加剧。方中逍遥散疏肝健脾;加生地养肝补血;益母草、川芎活血祛瘀, 通经止痛;艾叶温经, 散寒, 止痛;陈皮理气燥湿;青皮疏肝破滞, 助柴胡解肝郁。诸药合用, 共奏疏肝健脾、散寒祛湿、温经止痛之功。

4 讨论

李时珍在《本草纲目》中云:“女子阴类也, 以血为主。其血上应太阴, 下应海潮, 月有盈亏, 潮有朝夕。月经三旬一下, 与之相符, 故又谓之月水, 月信也。”妇人以血为本, 以血为用, 月经的主要成分是血。肝藏血, 主疏泄, 血旺则冲脉盛, 冲脉即血海, 主月经正常来潮, 故叶天士在《临证指南医案》中有“女子以肝为先天”的说法。肝气调达则任脉畅, 如此血海足, 任脉通, 故能月事以时下, 经量、色、质正常而不痛。脾主运化, 为气血生化之源, 能统摄气血;肝肾同源, 精血互生。肝血有赖于脾土运化之水谷精微以充盈, 而脾的运化又需肝的疏泄以推动。所以月经来潮的正常, 与肾藏精、脾主生化、统血及肝藏血、主疏泄等功能关系密切。月经前后, 由满盈而泄溢, 气血由盛实而骤虚, 易受致病因素的干扰。精神紧张, 肝郁气滞, 或内伤七情, 肝失调达, 疏泄失职, 气滞血瘀, 不通则痛。或忧思劳神, 阴血暗耗, 或脾失健运, 肝失所养, 均可导致肝的疏泄功能失常, 发为痛经。其伴随症状常有心烦易怒, 精神紧张, 神疲乏力, 乳房胀痛, 胸胁不适, 月经淋漓不尽或色暗挟血块等, 均与肝脾功能失调密切相关, 故治疗当以疏肝健脾治其本, 祛瘀止痛顾其标。逍遥散为肝郁血虚脾弱而设, 正好切中痛经肝郁脾虚、气滞血瘀的病机, 故为治疗痛经的理想之剂。逍遥散首载于《太平惠民和剂局方》, 原方组成:炙甘草半两, 当归、茯苓、白芍药、白术、柴胡各一两, 上为粗末, 每服两钱, 加烧生姜一块、薄荷少许同煎热服。原书云:“治血虚劳倦, 五心烦热……及血热相搏, 月水不调, 脐腹胀痛, 寒热如疟, 又疗室女血弱阴虚, 荣卫不和。”主治肝郁血虚所致之两胁作痛, 头痛目眩, 口燥咽干, 神疲食少, 月经不调, 乳房胀痛, 脉弦而虚者。方中柴胡疏肝解郁, 当归辛温, 养血和血, 白芍酸苦微寒, 养血凉血, 柔肝缓急。当归、白芍与柴胡同用, 补肝体而助肝用, 使血和则肝和, 血充则肝柔, 是肝郁血虚之要药。木郁不达致脾虚不运, 故以茯苓、白术、甘草健脾益气, 既能实土以御木, 又可使营血生化有源。用薄荷者, 以芳香之气, 疏肝郁, 透肝热;烧生姜即可温运和中, 尚可辛散透达。气血兼顾, 肝脾同治, 立法周全, 组方严谨, 为调肝养血之名方。现代研究亦表明, 逍遥散具有降低肝郁大鼠血浆TXB2浓度, 提高6-keto-PGF1α水平, 从而调节TXB2/6-keto-PGF1α平衡;并有提高肝郁大鼠红细胞膜流动性, 改善肝微区、胃微区微循环血流速度的效果, 表明逍遥散对肝郁导致或诱发的血瘀倾向有防治作用。沈老指出, 在药物治疗的同时, 尚需注意调护, 应注意经期保暖, 饮食宜温热, 勿过食生冷瓜果, 避免冒雨涉水和剧烈运动, 并保持心情舒畅, 平时可适当进行体育锻炼增强体质, 以达事半功倍之效。

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