神经修复是目前脑损伤治疗的热点、难点。脑卒中、脑挫裂伤等发生后, 患者神经功能缺损为迫切需要解决的临床问题, 目前已有的神经营养剂对神经功能的修复作用并不明确。针对中枢神经元受损, 西医主张采用间充质细胞移植[1]以替代病灶受损神经元, 或注射神经营养因子等, 促进其功能恢复, 但目前仍处在基础研究及临床试验阶段, 并存在移植后免疫反应等问题[2]。而中医药在治疗脑损伤后神经功能缺损方面具有突出优势。

国医大师刘祖贻对于中医脑病学研究颇有创见, 临床经验丰富。基于多年临床实践, 认为肾与脑髓生发密切相关, 并提出“脑髓阳生阴长”的观点, 并采用益气温阳活血法促进脑损伤后神经功能修复[3,4]。现将其学术经验介绍如下。

1 脑髓阳生阴长论

1.1 脑与髓

脑主神机、记性, 是机体神志、意识的主要司职器官。《灵枢·海论》谓:“脑为髓之海。”其指出虽“骨为髓府”, 但脑是髓的主要汇集之处。张景岳亦言:“凡骨之有髓, 唯脑为巨。”《素问·五藏生成》谓:“诸髓者, 皆属于脑。”认为诸髓为脑所总辖。关于髓的功能, 《灵枢·海论》指出:“髓海有余, 则轻劲有力, 自过其度;髓海不足, 则脑转耳鸣, 胫酸眩冒, 目无所见, 懈怠安卧。”说明机体的运动及平衡、视物等功能皆由髓所产生。此外, 脑、脑髓也具有认知功能, 可产生意识、情绪等, 如《普济方》载“脑者物有所受命”, 而《医林改错》则明确指出:“灵机记性在脑者, 因饮食生气血, 长肌肉, 精汁之清者, 化而为髓, 由脊骨上行入脑, 名曰脑髓。”这些论述与现代科学对中枢神经系统的功能认识基本相符。同时, 对于脑、脑髓的解剖位置亦有说明, “其输上在于其盖, 下在风府” (《灵枢·海论》) , 与现代科学对大脑的描述一致。

1.2 脑髓与肾

肾、脑通过经络循行相联属。足少阴肾经虽未直接上通于脑, 但与脊髓相通。《灵枢·经脉》载:“ (足少阴肾经) 起于小趾之下, 斜走足心, 出于然骨之下, 循内踝之后, 别入跟中, 以上踹内, 出腘内廉, 上股内后廉, 贯脊属肾, 络膀胱。”足太阳膀胱经上入络脑, 下沿脊椎旁循行并络肾, 由此将肾与脑关联在一起。此外, 冲脉为十二经脉之海, 汇聚五脏六腑之精气, 出会阴后其上行支汇入肾经, 又上行于脊椎, 故肾汇聚脏腑、经脉之精气, 并补益于脑髓。督脉总督一身之阳经, 为阳脉之海, 起于胞中, 联络于肾, 贯穿脊柱上, 肾阳为一身阳气之本, 上通于脑。

脑髓由人身精气所化, 而精气皆由肾所主辖, 因此脑髓的生成、充盈与肾精关系密切。《素问·六节藏象论》载:“肾藏精, 精能生髓, 髓以养骨。”肾藏先天、后天之精, 《灵枢·经脉》云:“人始生, 先成精, 精成而脑髓生。”指出脑髓的生成源自先天之精。而其后脑髓的补益、濡养皆有赖于后天之精。故又提出“谷入气满……泄泽补益脑髓”。

1.3 阳生阴长

头为脑之舍, 居于人体至高之处, 为阳气汇聚之所, 属于阳。阳气通过经脉聚积于头部。十二正经及任督二脉共十四条经络中, 有十一条经络上循于头。手足六阳经均行经头面部, 故《难经·四十七难》曰:“人头者, 诸阳之会也。诸阴脉皆至颈、胸中而还, 独诸阳脉皆上至头耳。”故又称头为清空之府。脑主思维意识、运动等功能, 即为清阳的功能体现。
《内经》将脑归为奇恒之府, 因其特性为藏而不泻。刘老认为, 头所藏者, 当为清阳、脑髓。《素问·解精微论》云:“脑者, 阴也;髓者, 骨之充也。”《灵枢·决气》曰:“谷入气满, 淖泽注于骨, 骨属屈伸, 泄泽补益脑髓。”又《灵枢·五癃津液别》载“五谷之津液和合而为膏者, 内渗入于骨空, 补益脑髓, 而下流于阴股”, 指出髓 (包括脑髓) 由水谷之气中浊者、膏者所生。可见按阴阳属性分, 脑髓属阴。

中医学认为, 阴阳既对立又统一, 互根互用, 又可相互转化。《素问·阴阳应象大论》载:“阴在内, 阳之守也;阳在外, 阴之使也。”关于清阳与脑髓的关系, 从功能上分析, 清阳运动体现为大脑各种功能活动, 而脑髓则为大脑活动的物质基础, 二者互为基础、互为因果。脑髓充盈、清阳充沛, 则脑的功能活动正常。从脑髓生发看, 填精续髓同样需要阴阳二气相互鼓荡。“阳化气, 阴成形”, 在阴精生长积蓄的过程中, 阳气的生发、推动起着十分关键的作用。正如《素问·阴阳离合论》所云:“阳予之正, 阴为之主。”阳的作用为“下基上茁”, 即生长、生发之意。

肾主一身之精气, 又为水火之脏。脑髓的填续, 既有赖于肾的阴精充养, 更离不开肾阳、肾阴的相互作用。明代医家张景岳十分强调肾阳的作用, 其在《景岳全书》中指出:“命门为元气之根, 为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋, 五脏之阳气非此不能发。”此外, 肾通过冲脉、督脉的联属, 将脏腑、经脉之阳气汇聚于脑, 从而影响脑的功能活动, 也对脑髓的生发产生调控。

除阴阳相互转化外, 精、气亦能互生, 气可生精, 精亦可化气。脑之神机, 则是脑中精气功能的具体体现。汪绮石《理虚元鉴》指出:“以先天生成之体质论, 则精生气, 气生神;以后天运用之主宰论, 则神役气, 气役精。精气神养生家谓之三宝, 治之原不相离。”刘老指出, 肾中阳气、精气的激发、蒸腾, 可使脑中清阳充沛、脑髓充盈, 此过程即为阳 (清阳) 生阴 (脑髓) 长。若肾中阳气、精气虚惫, 则可致脑中清阳不足、脑髓失养。

2 对脑损伤中枢神经功能缺损的认识及辨治

2.1 肾亏髓虚为中枢神经功能缺损的病理基础

肾生精, 精生髓, 髓藏于脑。肾足则精旺, 精旺则髓盈, 髓盈则脑得所养, 其所主精神意识和感觉运动的功能则正常;肾亏则精少, 精少则髓亏, 髓亏则脑失所养, 其主精神意识和主感觉运动的功能则发生异常。故肾、精、髓、脑联系紧密。刘老指出, 肾是肾-精-髓-脑系统的起始因子, 肾虚是多种脑病的病理基础。

大脑皮质缺血或局灶性病变可引起损伤区微环境变化, 导致神经元细胞及胶质细胞结构改变, 触发内源性神经修复, 包括神经干细胞的增殖和分化、持续的神经生长[5]。中医学“脑髓”“髓海”涵盖了神经前体细胞、神经元、神经干细胞、胶质细胞、基质细胞等结构及其相互作用所能实现的功能。神经修复的过程即为中医学中髓海不断充养的体现。《素问·逆调论》指出:“肾不生, 则髓不能满。”此种肾虚不生既可能与先天体质相关, 亦可能为病后的机体状态。例如, 部分卒中患者没有典型的肾虚症状, 但其肢体瘫软、活动困难、语言不利等肾亏络脉空虚、脑窍灵机失用的症状依然会出现;甚而出现偏瘫肢体拘急、口角歪斜等肝肾不足、水不涵木证。

2.2 温肾益髓为法, 阳气为生生之关键

中医学强调阳气对机体生长发育的作用。《素问·阴阳应象大论》认为“阳生阴长, 阳杀阴藏”, 指明阳主生发, 阴主敛藏。此既是四季气候变化的规律, 亦是生命盛衰之由。阴精为生命构成的物质基础, 而生命体生长的过程, 需要阳气的孕育、催化、推动。张景岳《类经图翼》指出:“先天因气以化形, 阳生阴也;后天因形以化气, 阴生阳也。”提出了阴阳互根互用的生命规律、生理特点, 并指出“阴阳互济”的治疗方法:“善补阳者, 必于阴中求阳, 则阳得阴助而生化无穷;善补阴者, 必于阳中求阴, 则得阳升而源泉不竭……善治精者, 能使精中生气;善治气者, 能使气中生精。”点明了阴阳互生的妙用。

脑为髓海, 神经细胞是髓海的重要物质, 神经元再生包括轴突生长等, 均属精髓再生。刘老指出, 卒中后偏瘫、语言謇涩, 特别是后遗症期常由阳气衰弱所致, 其偏侧肢体不温、反应迟缓, 为阳虚寒凝的征象, 宜温补阳气。因此, 刘老提出温肾通络为脑损伤后神经功能障碍的治疗大法。

在精、气、神三者中, 刘老提倡阳气的生化、鼓舞作用, 又因头为阳气汇集之所, 大脑主宰生命活动及肢体运动, 因此阳气在脑部的作用显得尤为重要, 认为脑部“气阳主用”, 生命物质, 不仅肾精, 乃至于津、液、血等的生成、积蓄、循环周流, 皆有赖于阳气的生化、推荡作用。机体生理活动的盛衰变化, 取决于气的盛衰。所谓“气者, 人之根本也” (《难经·八难》) 。《脾胃论》指出:“精乃气之子……积气以成精。”亦强调气促进生命活动、物质生成代谢的作用。因此, 刘老临证治疗脑病强调益气阳、调气机以平阴阳。在治疗卒中、脑震荡等多种脑损伤疾病时, 注重补益肾精, 并强调益气助阳以生精髓、益清阳。

同时, 刘老指出血得温则行, 遇寒则凝, 温养阳气可促进血行, 对病变区血管再生有裨益。治疗卒中偏瘫、缺血缺氧性脑病常在补肾的基础上加入温阳药物, 意在助阳生精、益阳生髓。处方时, 刘老常用制何首乌、枸杞子、菟丝子、桑椹子等益肾精药物, 配合巴戟天、淫羊藿、狗脊等温肾之品, 意在温阳以生精[6]。但在治疗过程中, 仍当结合辨证, 如出现癫痫发作等肝风内动证候, 温燥药物需要慎重使用, 病情稳定者, 可配伍清心镇肝、解痉缓急的药物。

2.3 活血通络为助

脑为元神之府, 血脉和畅则神得昌宁。当络脉出现病变, 如络气郁滞、络脉瘀阻等, 均可通过经络循行引起脑络、血脉不畅, 则神不安宁, 而痛、晕、呆、痫、厥诸症均可作矣。卒中之后, 或因脉道内营血脉堵塞, 或因溢于脉外之瘀血阻滞, 导致局部脑窍功能受损, 故急当活血通络, 使血行复畅, 则经脉通达, 髓海方得受养。刘老常用丹参、川芎、红花等药活血通络, 又常伍以地龙、虫等虫类药物以引药入络, 助以大剂量黄芪以培补元气, 俾气行则血行。

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