患者兰某,男,62岁,长沙市人。因胸前区刺痛反复7年、加重2个月而于1990年9月21日初诊。患者近7年经常在活动后出现胸前区刺痛,多次在多家省级医院就诊,心电图示左前分支传导阻滞,ST-T改变,诊断为冠心病心绞痛,经用硝酸甘油治疗,能很快缓解症状,但活动后仍经常发作,近2个月发作频繁。现平时胸闷,活动后出现胸前区刺痛,休息后缓解,伴心悸难寐,头时胀痛,纳差,大小便可,容易感冒,舌质淡暗,苔薄,脉细涩。中医诊断:胸痹,心气亏虚脉络瘀滞证。治拟益气活血,蠲痹通络。方用芪丹护心饮加减,药用:黄芪30 g,丹参15 g,生蒲黄(布包)15 g,石菖蒲10 g,川芎10 g,佛手10 g,山楂10 g,鸡内金10 g,麦芽30 g。7剂。9月28日复诊,胸闷减轻,胸痛减少,精神已好,余同前。效不更方,用上方去川芎、石菖蒲,改黄芪40 g,山楂15 g,加益母草、酸枣仁各10 g,首乌藤15 g,续服7剂。10月5日三诊,胸痛未发,余均可,用首诊方改山楂15 g,加党参、白术、益母草各10 g,续服7剂。11月19日四诊,患者间断服上方,胸闷不明显,胸痛未发作,夜尿多,舌质淡红,苔薄,脉细。用首诊方去生蒲黄、川芎,改黄芪50 g,丹参30 g,加西党参、淫羊藿各15 g,益智仁、枸杞子各10 g,续服14剂。1990年11月30日五诊,仍间断服上方,一直病情稳定,胸闷胸痛不明显,但容易感冒,脉细。用首诊方去生蒲黄、石菖蒲,改黄芪50 g,丹参30 g,加党参10 g,桂枝、益母草各10 g,甘草3 g,大枣5枚。续服7剂以善后。

按:此案乃因心气亏虚脉络瘀滞所致。所谓气虚者,以其症见胸痛而活动后出现休息后缓解、心悸纳差、容易感冒、舌质兼淡、脉兼细也,乃因“气主煦之”(《难经·二十二难》)、“劳则气耗”(《素问·举痛论》)之故,心气因劳而虚者更虚,不能温养心肌则痛悸时作,不能卫外则容易感冒,不能充盈脉管则脉象兼细;所谓瘀滞为患者,以其胸部刺痛、其脉兼涩也,乃因“脉者,血之府也……涩则心痛”(《素问·脉要精微论》)之故。其治疗宜用黄芪补气,气旺则推动有力,配合佛手行气,气行有助于运血,乃因“运血者即是气”(《血证论·阴阳水火气血论》)之故;丹参、蒲黄、川芎活血通络;石菖蒲宽胸蠲痹;山楂、鸡内金、麦芽和胃助运。诸药配合,以益气、行气、活血、通络为主,络通而心宁痹止。

患者徐某,男,49岁,长沙市人。因胸闷心悸反复5年而于1989年3月9日初诊。患者近5年经常胸闷心悸,活动后为甚,多次去多家医院就诊,曾在某医学院附属二医院因运动平板试验阳性而诊断为冠心病,在胸闷发作时,服用硝酸甘油或休息后症状可以缓解。现活动后胸闷,偶左肩及左上肢内侧痛,气短心悸,疲乏无力,纳可,口干,大小便可,眠可,舌质淡暗,苔薄,脉细。西医诊断:冠心病心绞痛。中医诊断:胸痹,气阴两虚脉络阻滞证。治拟益气养阴,活血通络。方用生脉散合芪丹护心饮加减,药用:黄芪30 g,党参12 g,丹参15 g,生蒲黄(布包)15 g,川芎10 g,麦冬10 g,五味子6 g,山楂12 g,甘草7 g。7剂。3月20日复诊,诉服药期间未发心悸,胸闷减少,左肩及左上肢内侧痛减轻,余均可,效不更方,守上方去川芎,加桂枝7g,续服14剂。4月6日三诊,胸闷心悸均不明显,左肩及左上肢内侧痛未发作,守前法,用复诊方加石菖蒲、川芎各10 g,续服14剂。后患者间断服用上方以巩固疗效,1年后随访,症状未复发。

按:此案辨证为气阴两虚脉络瘀滞的原因,乃因其在气短、疲乏等气虚见症和胸痛、舌暗等络瘀见症的基础上,又有口干等阴虚征象,故合用生脉散,取效明显。

患者徐某,男,48岁,长沙市人。因胸闷痛反复发作7年而于1989年9月15日就诊。患者近7年因胸闷痛多次在多家省级医院就诊,心电图示窦性心动过缓,心肌缺血改变;超声心动图符合冠心病诊断,左心功能正常。有颈椎病、脑动脉硬化症等病史。现胸闷明显,劳累后出现短暂胸痛,休息后缓解,头部有空虚感,易疲劳,纳可,大小便正常,腰痛阳痿,形寒肢冷,舌质淡,苔薄白,脉迟弦。心率56次/分。西医诊断:冠心病心绞痛。中医诊断:胸痹,阳气亏虚脉络瘀滞证。治拟益气温阳,活血通络。方用桂枝甘草汤合参附汤合芪丹护心饮加减,药用:党参15 g,附子(制,先煎)7 g,桂枝10 g,黄芪50 g,麦冬10 g,五味子7 g,石菖蒲10 g,丹参15 g,三七粉(分冲)3 g,山楂15 g,甘草10 g。7剂。9月29日复诊,症状稍有减轻,仍守前法,用上方加山茱萸10 g,续服7剂。10月13日三诊,胸闷明显减轻,胸痛减少,效不更方,用首诊方去三七粉、山楂,改附子10 g,加生蒲黄(布包)10 g,枸杞子、淫羊藿各15 g,续服14剂。10月27日四诊,症状明显减轻,仅昨晚胸痛发作1次,舌质淡红,苔薄,脉弦缓。用三诊方去生蒲黄,加鹿角霜(先煎)15 g,续服14剂。上方加减服药至1990年1月12日五诊,诉胸闷不明显,但在劳累、情绪激动和天气变化时偶感胸痛,头不痛,腰及下肢酸胀,阳痿,起床小便后出冷汗,余可,舌质淡红,苔薄,脉弦。心率62次/分。仍守温阳活血之法,药用:党参15 g,附子(制,先煎)10 g,桂枝10 g,黄芪60 g,麦冬10 g,五味子10 g,丹参10 g,益母草10 g,枸杞子15 g,仙茅15 g,锁阳15 g,韭菜子(炒)10 g,续服14剂。11月30日六诊,间断服上方,胸不痛,仅存劳累后胸闷,仍守前法,药用:党参15 g,附子(制,先煎)5 g,桂枝10 g,黄芪50 g,石菖蒲10 g,丹参15 g,淫羊藿15 g,仙茅15 g,锁阳10 g,山楂10 g。续服7剂。1992年4月10日七诊,仅在劳累后偶见胸闷,余均可,脉弦。守六诊方去附子、仙茅、锁阳,加川芎、枸杞子各15 g,五味子10 g,续服14剂以善后。

按:此案辨证为阳气亏虚脉络瘀滞,以其有明显的形寒肢冷、阳痿等阳虚见症也。其治疗先后两年半,均从温阳益气、活血通络入手,见效明显,可见刘老师辨证之准确与守方之独到。

患者陈某,女,68岁,新邵县人。因头晕、胸痛反复10年,加重半个月而于1989年6月3日就诊。患者年轻时血压偏低,近10年体检发现血压增高,曾在多家医院就诊,诊断为高血压病、冠心病,长期服用常药降压片和消心痛,能很好控制症状。近半个月头晕、胸痛明显加重,曾加服天麻钩藤饮,症状反有加重趋势,并出现子宫脱垂。现头胀而晕,有不平稳欲倒感,在多言时明显,颈软,胸闷时痛,乏力明显,心烦易怒,口苦时干,纳可,大便数日未行,足冷不痛,舌质淡暗、苔薄剥,脉弦细。血压190/100 mm Hg。有反复脱肛、子宫脱垂病史。中医诊断:风眩、胸痹,气虚血瘀脉络瘀滞证。治拟益气升阳,平肝活血。方用补中益气汤合芪丹护心饮加减。药用:黄芪30 g,西党参12 g,白术10 g,柴胡5 g,当归10 g,白芍10 g,天麻10 g,石决明15 g,生牡蛎15 g,夏枯草10 g,丹参30 g,葛根30 g,人参5 g,甘草3 g。3剂。6月8日复诊,头胀显减,颈软已缓解,胸闷痛缓解,但仍疲乏无力,血压135/85 mm Hg。守上方,加蒺藜12 g,升麻3 g。续服3剂。随访至2009年,一直间断服用上方,胸痛未发,血压平稳。

按:此案的特殊之处在于同时具有明显的气虚下陷、阳亢风动、脉络瘀滞见症,其治疗益气升阳不利于亢奋之阳,平肝潜阳不利于下陷之气,颇为棘手。后思及刘老师的气虚血瘀阳亢风动证,并结合李东垣的谷气下流、阴火上冲学说,遂用补中益气汤升阳举陷,配合用白芍、天麻、石决明、生牡蛎、夏枯草平肝潜阳,两者一升一降,既互为其用,又互相监制,使其升陷而不影响阳亢,潜降而不影响气陷,药证相符,其效甚捷。