3 典型病例

患者,男,54岁。因言行异常、记忆力下降5年,加重半年于2014年5月12日初诊。患者5年前无明显诱因出现神疲乏力,头晕眼花,休息后可缓解。当时未予注意,而后症状逐渐加重,并逐渐出现行动迟缓,脾气暴躁,懒言少语,表情呆板,齿落发脱。曾于就近诊所中药治疗(具体不详),效果不显。近半年来,患者记忆力减退,言行举止异常,吐字不清,喃喃不休,二便不能自理,遂就诊于某省级医院,脑CT示:轻度脑萎缩,诊断为“阿尔茨海默病”。住院期间予以营养神经、改善脑循环等对症支持治疗,效果不著,遂至我院就诊。刻下症见:表情呆板,运动迟缓,吐字不清,喃喃自语,不欲饮食,白天思睡,夜间吵闹,二便不能自理,夜尿频多;舌黯淡,苔白腻,脉细弱。查体:神情呆滞,反应迟钝,答非所问。查心电图示:部分导联T波改变;头部CT示:轻度脑萎缩。西医诊断:阿尔茨海默病;中医诊断:痴呆(肾虚血瘀)。治以温肾活血通络,方用温肾健脑通络汤加减。处方:鹿角霜10 g,巴戟天10 g,熟地黄15 g,枸杞12 g,菟丝子10 g,五味子10 g,当归10 g,紫丹参10 g,白术10 g,黄芪15 g,川芎7 g,山茱萸10 g。15剂,1剂/d,水煎服,早晚分服。

2诊(2014年5月27日):服上方15剂后病情改善,呼之能应,思维较前清楚,能够简单交流;口中多涎,不食而不知饥,小便频多;舌淡黯,苔白腻,脉细弱。初治以温肾活血为主而取效,示辨证合理,然目前脾虚之证突显,故应酌加健脾养胃之品。故上方去川芎、五味子,加谷芽30 g,鸡内金15 g,山楂10 g,益智仁12 g。一则以益气血生化之源,二则有益于补肾活血之品转输运化,发挥效用。15剂,1剂/d,水煎服,早晚分服。

3诊(2014年6月12日):服上方后反应较前灵活,思维清楚,能正常交流,饮食增加,口涎较前减少,大便可自理,夜尿稍多。上方再加人参、茯苓等健脾之品,守方加减服百余剂,诸症基本消失。

1年后复访,生活大部分自理,病情稳定。

按语:本案为AD典型案例。本例患者年近六旬,《灵枢?海论》记载“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧……”,《景岳全书》云:“有瘀血,亦令健忘”。刘老认为肾精亏损,不能生髓,髓海空虚,同时,精血同源,肾虚导致血虚,血虚不能载气,气不行则血不行,导致血瘀,因此五脏精华之血、六腑清阳之气无法上注头目为脑神所用,元神失养而为病。故治则主要以温肾通络,活血行气为主。方用温肾健脑通络汤加减。现代药理指出,补肾药和活血化瘀药具有改善学习记忆、改善血液循环、改善血流动力学、增加血流量及组织血灌流量的作用。患者肾阳虚弱,故予鹿角霜、巴戟天补肾壮阳;仿补阳还五汤之义,予以大剂量的黄芪结合活血化瘀,通经活络药使气旺血行,瘀去络通。2诊、3诊时脾虚较明显,故加谷芽、鸡内金、山楂、茯苓等健脾益气之品后则取效明显。继遵法守方,终获良效。

刘老指出:AD的病理改变以脑神经细胞萎缩占多数,与乙酰胆碱缺乏有关,另外,AD的病理改变还可见神经纤维缠结、老年斑形成、脂肪透明变性和微动脉粥样瘤[2]。这些与中医学之肾阳亏虚、瘀血阻滞、髓海失养引起本病的认识是一致的。刘老认为温肾活血法通过三方面达到治疗此病的目的:抑制脂质过氧化反应,阻止脂褐素的生成,从而抑制自由基对机体的损伤;降低大脑线粒体中酶的活性,延缓脑组织老化[3];改善血液流变性,改善血流动力学,降低血液黏滞度,调节脂代谢[4]。刘老指出肾虚精亏是AD发病的基本病因,痰浊血瘀内生,痰瘀交结,蒙蔽清窍是AD发病的重要病理因素,从肝肾血瘀辨证[5]是治疗AD的基本治则。临床实践证明:肾虚与血瘀相互影响。因此,补肾活血化瘀贯穿治疗AD的始末。刘老认为本病是一个慢性隐匿的过程,病变机理上又分为虚实两端。虚证为本,实证为标。治疗应标本兼顾,注重预防。刘老告诫我们治疗疾病“不治已病治未病”,治疗疾病要见微知著,“观其脉证,知犯何逆,随证治之,”如此必能取得良效。

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