3 用药特点

3.1 复方相合, 共奏奇效

膏方是由多个小复方按照君、臣、佐、使的原则组合而成。《素问·至真要大论》云:“主病之谓君, 佐君之为臣, 应臣之为使。”李老师临证辨治, 常用君臣之方有: (1) 益气:四君子汤、补中益气汤、参苓白术散、二妙散、玉屏风散等; (2) 补血:四物汤、当归饮子、当归补血汤、归脾汤; (3) 补肾:六味地黄丸、一贯煎、二至丸、左归丸、肾气丸、右归丸、七宝美髯丹等; (4) 清利湿热:萆薢渗湿汤、除湿胃苓汤、三仁汤、龙胆泻肝汤;此外, 养心安神, 方用甘麦大枣汤、酸枣仁汤;理气活血, 方选血府逐瘀汤、桃红四物汤;滋阴降火, 方选青蒿鳖甲汤;祛风多用消风散、川芎茶调散。佐使药多为醒脾理脾之品及引经药。常用砂仁、炒鸡内金、陈皮、佛手、枳壳、木香等防止膏方滋腻阻碍中运。常用的引经药有引火归原的肉桂, 引药达头面的川芎、菊花、蔓荆子, 引药上行的柴胡、升麻、桔梗。

3.2 临证加减, 药对提效

膏方选用药物较多, 临证可顾全兼证。李老师组方配伍多用药对, 以简化繁, 出奇制胜。药对介绍如下:

(1) 龟板胶、鹿角胶:出自龟鹿二仙膏, 二药合用, 能补肾阳填精血, 又利于收膏;

(2) 青蒿、鳖甲:出自青蒿鳖甲汤, 二药合用, 内清虚热, 外透阴分伏热;

(3) 栀子、龙胆草、黄芩:黄芩清热燥湿, 栀子、龙胆草清泄肝胆实火, 三药合用, 共奏清利湿热, 泻肝火除烦之效;

(4) 苍术、白术:“白术守而不走, 苍术走而不守”, 二者共用, 运脾健脾, 补运相兼;

(5) 生地、赤芍、丹皮:三药合用, 凉血却不滞血, 行血而不破血, 补中有散, 散中有收;
 
(6) 仙茅、仙灵脾、巴戟天:出自二仙汤, 共奏温肾阳, 补肾精, 调摄冲任之效;

(7) 荷叶、生山楂:二药合用, 健脾和胃, 又能祛除头皮油腻;

(8) 酸枣仁、柏子仁:二药合用有宁心安神之效, 柏子仁亦有润肠通便之效。

3.3 阴阳互根, 动静结合

阴阳互根是指阴阳之间的相互依存、互为根本的关系。“阴平阳秘, 精神乃治”, 膏方尤以调和阴阳为要。李老师指出阴气根于阳, 无阳则阴无以化, 阴阳不断相互感应、相互资助, 以推动和调节全身气血的运行, 从而达成“生生不息”的状态。故李老师在补肾药物的选择中, 多在补阴药中配伍补阳药, 方药多由左归丸、大补阴丸、六味地黄丸化裁而来, 在补肾滋阴药的基础上, 多加入菟丝子、鹿角胶、紫河车、肉苁蓉、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、仙茅等温润之品, 益阴补阳, 阴阳互感互化, 从而能达“阴平阳秘”之境地。李老师亦指出膏方用药需动静结合, 方可补而不滞。用药特点如下: (1) “脾宜升则健, 胃宜降则和”, 临证多用柴胡、升麻、桔梗配合枳壳、姜半夏等升清降浊, 另脾胃运化有序, 气机顺畅, 升降相因, 燥湿相济, 可防膏方滋腻碍胃, 以利吸收; (2) 补气药配伍理气药, 如黄芪、党参中加枳壳、佛手、陈皮、香橼皮; (3) 补血药配伍活血药、补气药, 如当归、熟地、芍药中加入川芎、丹参、黄芪、党参, 使益气生血、养血不留瘀。

总之, 李咏梅教授辨治以综合调整为主, 用药动静结合、升降有序、虚实兼顾。又喜用药食同源之大枣、蜂蜜、芝麻、核桃肉等, 改善口感的同时, 又能健脾养胃、益气养血、补肾乌发。

4 验案举隅

患者女, 45岁, 2016年10月25日初诊。主诉:反复脱发5年。现病史:5年来头发稀疏、易落, 发量渐少, 夏秋季尤甚, 经过多种方法治疗, 疗效欠佳, 伴头发早白, 面部色斑。近1年脱发加重, 无明显季节性, 平均每日掉发200~250根, 经期欠调, 经量渐少, 经行挟血块, 胃纳尚可, 大便日行, 夜寐欠安, 腰酸时作, 潮热盗汗。查体:发量稀疏, 发质油腻, 头顶似见头皮, 伴见少量白发, 两颧颊部蝶形色素沉着。舌质红, 苔薄, 脉弦细。西医诊断为脂溢性脱发, 中医诊断为发蛀脱发。证属肝肾不足, 冲任失调, 发失濡养。治拟补益肝肾, 滋阴清热, 调摄冲任。处方:生熟地黄各150 g、制首乌150 g、淮牛膝150 g、川杜仲150 g、山萸肉150 g、枸杞子150 g、女贞子150 g、墨旱莲150 g、桑葚子150 g、菟丝子150 g、骨碎补150 g、金狗脊150 g、生侧柏叶120 g五味子60 g、淮山药150 g、福泽泻120 g、桃仁泥150 g、全当归120 g、酸枣仁120 g、柏子仁150 g、夜交藤300 g、合欢皮90 g、肥知母90 g、关黄柏120 g、丹皮120 g、丹参120 g、地骨皮120 g、白花蛇舌草150 g、葛根120 g、炒白芍150 g、茯苓150 g、芡实150 g、北沙参120 g、麦冬120 g、广木香90 g、佛手片90 g、川楝子120 g、仙茅120 g、仙灵脾120 g、巴戟天120 g、芝麻90 g、生甘草90 g。辅料:西洋参100 g、高丽参精70 g、金钗石斛20 g、阿胶150 g、龟板胶、鳖甲胶各50 g、饴糖、冰糖各150 g。文火收膏。每日晨起及夜间睡前空腹服用, 30 g/次, 温开水冲服, 疗程为2个月。2017年11月14日复诊:服膏方后脱发数量明显改善, 平均每日掉发150~200根, 面部色斑减淡, 续服前方加减。

按:脂溢性脱发是伴有皮脂溢出的秃发性皮肤病, 中医称为“发蛀脱发”、“蛀发癣”, 发病与肝、脾、肾相关, 尤与肾关系密切, 故治疗当使脏腑相合, 阴阳平衡为要。本方中运用知柏地黄丸、七宝美髯丹、一贯煎、二至丸、二仙汤等加减。方中生熟地、女贞子、旱莲草、枸杞子、桑葚子、山萸肉、五味子补肾填精滋阴, 加入菟丝子、巴戟天、仙茅, 寓以阳中求阴;杜仲、牛膝、骨碎补、金狗脊补肝肾、强筋骨;麦冬、生地黄、龟板、鳖甲等滋肾填精, 增水行舟;生侧柏叶、制首乌生发乌发;黑芝麻药食同源、补益肝肾乌发;白术、西洋参、高丽参等益气生津;淮山药、茯苓健脾益气;木香、佛手片、川楝子疏肝行气化瘀;当归、白芍、熟地柔肝养血;丹皮、丹参、桃仁凉血活血、祛瘀生新;酸枣仁、柏子仁、夜交藤、合欢皮养心安神;另患者天癸将绝, 冲任虚损, 经量减少, 故以仙茅、仙灵脾、巴戟天合用调摄冲任;知母、黄柏、桑白皮清热降虚火;葛根升清阳通肠, 以防膏方滋腻;泽泻能利水育阴, 补而不滞。诸药相合, 体现了寓通于补、动静结合、气血同调的特色, 并以补益肝肾、调摄冲任、益气健脾、养血和血为治则, 使脏腑功能恢复正常, 机体阴阳趋于平衡, 气血生化得以有序, 发得濡养方能止脱。此外, “冬三月, 此谓封藏”, 此时进补, 利于吸收蕴蓄, 故有“冬令进补、春天打虎”之说。可见, 冬季膏方是祖国医学中的瑰宝, 既可治疗疾病、强身健体, 又可由内而外、美容养颜。

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