青年及成人期以肘窝、腘窝、四肢及躯干皮损干燥, 局限性苔藓样变为特征^[1]。禤教授临床中发现, 此期患者常由婴幼儿期病情迁延不愈而来, 病程日久, 耗伤气血, 损伤肾气, 加之青年成人期生活工作节奏快, 常加班熬夜, 且欲念增加, 烦劳伤肾, 气血暗耗, 肾之气阴不足, 不能推动气血运行, 无以温煦滋养于外, 加之过食辛辣温燥, 久居湿热之气候环境, 外感风湿热邪, 血虚风燥, 湿热困阻, 故而引发皮肤干燥、苔藓样变等皮损表现。《内经》云:“ (女子) 二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子。…… (丈夫) 二八肾气盛, 天癸至, 精气溢泻, 阴阳和, 故能有子。”“女子二七”“男子二八”即相当于青年期, 由于此时天癸来临, 肾气充足, 本身禀赋薄弱之人, 当此之时肾气得以补充, 凭借“天癸”这一先天力量的资助, 再加上补肾类中药调理干预, 部分患者病情可明显缓解, 甚至痊愈。因此, 青年期为特应性皮炎疾病转归的关键时间点, 若能在该阶段采取有效措施, 可显著延缓疾病进展, 减少日后复发, 故益气固肾为此期治疗大法之一。另一方面, 随着年龄增长, 此期患者学习工作压力相应增加, 社会交往频繁, 人际关系不顺, 种种因素易致精神紧张, 情志失调, 加之久病引发情绪焦虑烦躁, “肝郁气滞”之病机亦较为常见。因此, 在补肾的同时, 注重疏肝理气解郁, 对于此期的治疗具有重要意义。综上, 以“补肾疏肝理气, 兼清热利湿止痒”为法, 基本处方:女贞子、旱莲草、白芍、香附、茯苓、麦冬、生地、地肤子、白鲜皮、苏叶、防风各15g, 郁金、苦参、蝉蜕各10g, 北沙参30g, 生甘草5g。其中女贞子、旱莲草滋肾填阴, 白芍柔肝养阴, 香附、郁金疏肝行气, 使“气行则血行”, 肌肤得以濡养, 佐以北沙参、麦冬、生地清热润燥, 茯苓健脾益气, 兼苦参、地肤子、白鲜皮、苏叶、防风、蝉蜕等祛风清热利湿止痒, 内外合治, 标本兼顾, 以奏全功。临床中需结合患者整体证候及局部皮损表现加减以增强疗效。肾虚夜尿频繁者, 加益智仁、覆盆子各15g温肾固摄;少阳气郁心烦口苦者, 加柴胡、黄芩各15g和解少阳;“久病必瘀”, 瘀血日久皮损暗黑增厚者, 加丹参15g、丹皮15g或桃仁15g化瘀, 女性痛经者, 加益母草15g活血通经, 瘀血甚肌肤甲错者, 可予莪术10g破血逐瘀;肠燥便秘者, 加火麻仁20g或白术30g润肠通便, 一般不用大黄、芒硝等苦寒降泄, 以防伤中焦胃气;气滞腹胀者, 加佛手15g或砂仁10g (后下) 以理气和胃;气虚神疲者, 加太子参15g或薄树芝15g益气;气滞腹痛者, 加延胡索10g行气止痛;湿热腹痛者, 加救必应15g清热利湿止痛;风邪甚瘙痒明显者, 加白蒺藜15g祛风止痒;湿邪甚舌苔厚腻者, 加粉萆薢15g加强利湿之力;皮损顽固瘙痒反复者, 加乌梢蛇10g、地龙10g或全蝎3g以搜风通络止痒, 祛除顽固风邪, 但全蝎有毒, 不宜久用, 须中病即止, 宜注意。青年及成人期病机更复杂, 治疗难度更大, 部分患者由于“瘙痒—搔抓—瘙痒”形成恶性循环, 禤教授常在中药基础上配合抗过敏西药内服及激素药膏外用, 以阻断其恶性循环, 暂时快速缓解病情, 以增加患者治疗信心。

黎某, 男, 6岁。2016年5月27日初诊。

患儿因“四肢、躯干多处皮肤红斑丘疹、干燥脱屑伴瘙痒3年余”就诊, 患儿自2岁起开始皮损反复发作, 天热、汗出后加重, 多家医院内外用药治疗无效。症见:四肢屈侧、颈部、眼睑、上胸部、手背等处皮肤红斑丘疹、干燥脱屑, 伴明显瘙痒, 局部可见散在抓痕血痂, 少许糜烂渗液, 精神疲倦, 乏力, 口稍干不苦, 纳一般, 眠差, 二便调, 舌淡嫩、苔薄黄稍腻, 脉弦细数。中医诊断:四弯风 (肺脾两虚, 风湿热郁证) 。西医诊断:特应性皮炎。处方:

北沙参15g, 甘草5g, 白芍10g, 布渣叶15g, 芡实10g, 薏苡仁15g, 防风10g, 茯神15g, 蝉蜕15g, 徐长卿10g, 白鲜皮10g, 紫苏叶10g。水煎服, 每日1剂, 共14剂。其他用药: (1) 赛庚啶片1mg, 每天2次口服, 共14d; (2) 消炎止痒霜 (广东省中医院院内制剂) 、复方尿素软膏 (广东省中医院院内制剂) 、糠酸莫米松乳膏各2支, 混合均匀后外擦皮损处。嘱保持皮肤清洁, 忌用热水、肥皂等刺激皮肤, 多待在阴凉环境, 避免出汗;尽量避免穿化纤类衣物, 建议穿纯棉内衣裤;忌辛辣刺激食物及发物如牛羊肉、海鲜、芒果、竹笋等。

2016年6月13日诊:躯干、四肢红斑丘疹较前稍消退, 少许干燥脱屑, 瘙痒减轻, 舌淡、苔薄黄稍腻, 脉弦细。中药于前方加玄参10g养阴润燥;其他用药:赛庚啶片1mg, 每天2次口服, 共14d。

2016年7月1日诊:停药后红斑瘙痒反复, 伴干燥脱屑, 皮肤灼热, 摸之肤温偏高, 舌偏红、苔薄黄腻, 脉弦细略涩。考虑久病肾阴亏虚夹瘀, 中药于前方加旱莲草15g滋肾阴, 紫珠草10g凉血化瘀, 共14剂。其他用药: (1) 赛庚啶片1mg, 每天2次口服, 共14d; (2) 复方尿素软膏3支, 消炎止痒霜、糠酸莫米松乳膏各2支, 混合外用。饮食禁忌及生活调护同前。

2016年7月22日诊:红斑皮疹颜色变暗, 瘙痒稍缓解, 纳眠差, 舌淡红、苔薄黄, 脉弦。中药于前方加龙齿15g (先煎) 安神助眠, 14剂, 并予健脾开胃饮 (院内制剂) 5mL每天2次口服, 共14d, 以改善胃纳;西药处方:依巴斯汀片5mg, 每晚1次口服, 共14d。

2016年8月10日诊:近日天热汗出后红斑丘疹瘙痒反复, 纳眠明显改善, 舌淡、苔薄黄稍腻, 脉弦细。中药于前方去龙齿, 28剂;西药处方:盐酸西替利嗪片5mg, 每晚1次口服, 共28d。

2016年9月28日诊:全身红斑颜色转淡, 少许丘疹瘙痒, 以颈部及四肢为甚, 躯干部可见散在色素沉着, 舌淡红、苔薄微腻, 脉弦。中药于前方去紫珠草, 加乌梅5g以收敛止痒, 28剂。其他用药: (1) 赛庚啶片1mg, 每天2次口服, 共14d; (2) 复方尿素软膏1支、消炎止痒霜、糠酸莫米松乳膏各2支, 混合外擦。

2016年11月9日诊:红斑丘疹瘙痒时有反复, 纳眠稍改善, 舌淡红、苔薄白, 脉弦细。中药于前方去薏苡仁, 加莲子15g以健脾养心, 28剂;西药处方:赛庚啶片1mg, 每天2次口服, 共28d。

2016年12月14日诊:皮损瘙痒较前稍缓解, 心烦易激惹, 纳可, 眠一般, 舌偏红、苔黄稍腻, 脉弦细。中药于前方乌梅加至10g加强收敛止痒, 易莲子为浮小麦15g清热除烦, 28剂。其他用药: (1) 赛庚啶片1mg, 每天2次口服, 共28d; (2) 复方尿素软膏、消炎止痒霜各2支、糠酸莫米松乳膏3支, 混合外擦。

2017年1月21日诊:皮损好转, 下肢屈侧干燥脱屑, 散在抓痕, 口干不苦, 纳尚可, 眠欠佳, 舌微红、苔黄少津, 脉弦细。中药于前方去浮小麦、芡实, 加糯稻根15g生津养胃, 百合15g宁心安神, 28剂。其他用药: (1) 赛庚啶片1mg, 每天2次口服, 共28d; (2) 复方尿素软膏、消炎止痒霜、糠酸莫米松乳膏各2支, 混合外擦。

2017年2月25日诊:治疗后好转, 双足踝部内侧皮肤干燥脱屑, 口干缓解, 诉近期双耳发热, 梦语, 舌稍红、苔黄偏腻, 脉弦滑。考虑心火亢盛, 内扰心神, 前方茯苓改为茯神20g以安神, 并加龙齿15g (先煎) 以重镇安神;皮损干燥脱屑, 考虑风热伤津, 去糯稻根15g, 玄参加至15g以滋阴润燥, 28剂。西药处方:盐酸西替利嗪片5mg, 每晚睡前口服1次, 共28d。

2017年3月31日诊:药后诸症均缓解, 红斑皮疹基本消退, 现见躯干、四肢屈侧等处遗留色素沉着, 睡眠尚可, 舌淡红、苔薄微腻, 脉滑。中药守上方28剂以巩固疗效。后跟踪随访6月病情无复发。

按:本例患儿, 四诊合参, 临床辨证明确, 而其治疗过程漫长而艰辛, 医者及家属往往容易失去耐心及信心, 但禤教授善于守方, 万变不离其宗, 在把握其“肺脾气虚, 心火旺兼风湿热蕴”的核心病机基础之上, 随证灵活加减, 不求速效, 但求有效, 稳中求胜。另一方面, 善于运用现代医学成果如抗过敏药物、激素药膏缓解急性期病情, 西为中用, 中西结合, 以患者为中心, 以病情为目的, 争取疗效最大化, 加上家长的信任及患儿配合, 最终取得了显著疗效。