1对于尿毒症病机的认识

尿毒症多由外邪、饮食、情志、劳倦等致肾脏损伤, 治疗不当, 迁延日久, 肾气衰惫, 致使三焦气化失常, 浊毒内蕴, 升降失司, 出现小便不通与呕吐。《证治汇补·关格门》中有“关格者……既关且格, 必小便不通, 旦夕之间, 陡增呕恶, 此因浊邪壅塞三焦, 正气不得升降, 所以关应下而小便闭, 格应上而生呕吐, 阴阳闭绝, 一日即死……最为危候”。

1.1先伤于气, 后损于阴———以气虚为根本

先伤于气, 指肾的气化功能受损。慢性肾功能衰竭迁延日久, 肾脏气化不利, 气机失常, 水湿、瘀血、浊毒内蕴, 致水肿、小便不利、呕吐、皮肤瘙痒等各种症状。由此可见, 慢性肾功能衰竭是因虚致实, 继之又因实加重损害, 虚实夹杂;气虚是其本质, 浊毒瘀血内蕴是其关键。慢性肾功能衰竭证候演变规律应为:初起见脾肾气虚, 气虚损及阴血致气阴两虚, 再由气阴两虚发展至阴阳两虚。

《素问标本病传论》曰:“知标本者, 万举万当, 不知标本, 是谓妄行。”只有在明确标本的情况下用药, 才能达到预期的疗效。慢性肾功能衰竭气虚是其本质, 张景岳提出“水气本为同类”、“气化水自化”、“水不能化, 因气之盛”的观点, 治疗上倡言“故凡治肿者必先治水, 治水者必先治气, 若气不能化, 则水必不利。”治疗慢性肾功能衰竭首重补气扶正, 改善肾脏气化功能, 但益气易壅塞气机, 故应在益气的同时兼理气祛邪, 畅通气机。

后损于阴, 指肾气不固, 失于封藏, 精微下注而使阴精亏损。因此, 在治疗的过程中, 过用辛温、辛热药对本病治疗不利。一是久用或过用必耗损真气, 加重肾脏的气化失调。二是伤津劫阴, 助长热邪, 加剧耗气伤阴。慢性肾功能衰竭的患者往往多因为使用激素、利尿剂、抗生素等伤阴之品, 或有湿浊内蕴日久化热伤及阴津, 大部分患者可能出现一派阴虚内热的征象, 故治疗上应重视养阴固肾, 但养阴易滋腻碍胃, 且有助湿之嫌, 所以在养阴的同时应重视清热。

1.2脾肾亏虚, 浊毒内蕴———以浊毒内蕴为标实

慢性肾功能衰竭患者, 脾气亏虚, 气化不利, 不能转输运化水液湿浊, 肾失开阖, 不能够藏精泄浊, 使水湿积聚于体内, 清者不升而泄漏, 浊者不降而内聚, 清浊相干, 久则酿为浊毒、瘀血。浊毒内蕴又不同程度阻碍气机之升降, 导致病情的恶化。因此, 浊毒是慢性肾功能衰竭病理变化过程中的特征性病理产物, 贯穿慢性肾功能衰竭症候演变过程的始终。在治疗上应该兼顾泄浊利水, 活血化瘀。利用药物的作用使水湿、浊毒从下窍排出而不蓄积体内, 瘀滞得以化解而不凝结脉络, 从而达到治疗作用的一种治法。而泄浊法包括行气通便和渗泄小便二法。

2病证结合, 标本同治

通过上述对尿毒症病因病机的认识, 临床治疗上应辨病与辨证相结合, 应用益气养阴, 理气泄浊, 固肾利水, 标本同治。经多年临床, 罗仁教授总结了治疗本病以《伤寒论》牡蛎泽泻散和《内外伤辨惑论》当归补血汤合方化裁的经验方, 本方治疗上以熟地, 黄芪为君药, 牡蛎, 丹参为臣药, 首乌, 荆芥穗, 海藻, 当归, 陈皮, 牛膝为佐使药。恶心、呕吐加苏叶、砂仁;便秘加厚朴、大黄;皮肤瘙痒加地肤子、白鲜皮;有血尿、蛋白尿者加白茅根、鱼腥草、白花蛇舌草;肾虚者加淮山、山萸肉;水肿者加玉米须、泽泻;尿酸高者加百合、金钱草;心衰或有胸水者加葶苈子、杏仁;有腹水者加大腹皮;头晕者加川芎;泄泻者去大黄加白术、茯苓。

2.1益气养阴, 补血填精

2.1.1益气养血———当归补血汤

慢性肾功能不全发展到尿毒症期往往已经气损及阴, 出现阴阳俱虚, 因此单补阴则碍阳, 单补阳则碍阴, 《灵枢·终始篇》所说“阴阳不足, 补阳则阴竭, 泻阴则阳脱, 如是者可将以甘药, 不可饮以至剂。”黄芪、当归组成当归补血汤, 本方为补气生血之基础方, 也是体现李东垣"甘温除热"治法的代表方。有形之血生于无形之气, 故用黄芪大补脾肺之气, 以资化源, 使气旺血生, 配以少量当归养血和营。吴昆《医方考》卷三:“当归味厚, 为阴中之阴, 故能养血;而黄芪则味甘补气者也, 今黄芪多于当归数倍, 而曰补血汤者, 有形之血不能自生, 生于无形之气故也。”

据现代研究发现本方能增强骨髓造血功能而具有抗贫血作用。能增强心肌收缩力, 降低心肌耗氧量, 以防止或减轻心肌损伤。通过降抑制血小板的聚集, 可预防血栓的形成;通过低血液黏度, 加快血流, 可改善血液对全身组织器官的供应, 提高机体免疫功能。此外, 本方还具有促进核酸蛋白合成、抗应激反应等作用[1]。

2.1.2养阴补血填精———地黄

地黄, 始见于《神农本草经》, 其中熟地黄质润, 入肝肾而功专养血滋阴, 填精益髓, 凡真阴不足, 精髓亏虚者, 皆可用之。《景岳全书》谓之“禀至阴之德, 气味纯静, 故能补五脏之真阴”。生地黄甘寒质润, 养阴兼可凉血除烦, 长于养心肾之阴, 故尿毒症患者偏阴虚者用熟地黄, 偏热者用生地黄。据现代研究发现, 地黄具有明显的促进骨髓造血和抑制血栓形成的作用, 还可抗氧化、提高免疫力。地黄与黄芪当归同用, 益气养阴, 补血填精。但由于本品性质粘腻, 有碍消化, 重用久服宜与陈皮、砂仁等同用, 防止粘腻碍胃。

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