杨运高教授是南方医科大学名老中医, 兼任全国经方医学专业委员会会长, 世界中医药学会联合会中医诊断学专业委员会常务理事。从医36年, 长期工作在中医临床第一线, 擅强中医脉诊, 在中医脉诊的临床和基础研究工作中, 积累了丰富的临床经验, 被誉为中国研究讲授仲景脉学第一人。

杨氏脉象曲线是杨运高教授在长期的脉学研究中发现的一条具有重大临床意义的脉象曲线, 我们在跟随杨老师临证中发现该曲线对避免过去脉学讲授中“心中易了, 指下难明”, 加快脉学入门有很大的帮助。现就其主要内容和临床意义介绍如下。

1 杨氏脉象曲线的基本构成

所谓杨氏脉象曲线是指脉象在三部九侯即寸关尺和浮中沉的相对位置, 并由此位置的变化判断正常脉象和异常脉象。由于该曲线具有简单明了, 容易学习、操作的特点, 经由杨运高教授在相关脉学班教授推广后, 很快受到学员的喜爱, 并被誉为“杨氏脉象曲线”。

杨氏脉象曲线通过大量的正常脉象和病理脉象分析, 发现不管是正常脉象还是病理脉象都是围绕这条曲线波动, 并显示相应的脏腑气血生理功能和病机变化。杨氏脉象曲线以正常脉象的位置分布为基线, 其构成可以概括为“两头沉, 中间翘”, 如图1, 关脉在曲线中线的上方, 寸脉位置较关脉下沉, 而尺脉的位置则较寸脉的位置更为下沉。

正常脉象为什么会形成这样一条基本曲线呢?这是由脉象形成的生理、病理因素决定的[1]。

首先, 为什么关脉的位置在上? (1) 从脉象的形成机制看:正常脉象的形成是由脏腑功能和气血决定的, 张仲景《平脉法》将此称为“脉乃气血先见”。

弦为肝脉, 位置主关部。肝藏血又主气机, 也就是说在五脏中肝脏与气血的关系最为密切。因此无论正常脉象还是病理脉象, 弦脉都是最为常见的脉象。仲景脉学把弦脉归为六残贼脉之首。燕海霞等[2]调查和分析了全国23个省市、55家单位的156位高级职称中医师在临床诊脉过程中的体会。结果156位中医师临床体会过的脉象按出现频次由高到低排在前十位的第一名就是弦脉。尤其是肝胆疾病, 弦脉的出现率更高。吴洪梅等[3]对所观察的147例肝癌患者中脉象进行统计分析发现, 弦脉、滑脉、弦滑脉占90%以上。 (2) 从弦脉的形成机制看:肝脏有一个特点是肝为刚脏, 导致了弦脉形成的机制是血脉拘急, 失却冲和舒达, 《平脉法》曰“弦则为减”, 《诊家枢要》曰:“弦为血气收敛, 为阳中伏阴, 或经络间为寒所入。”也就是说脉失温煦、脉失濡养、脉失舒达等均可以使经脉拘急而为弦。 (3) 肝主生发向上:《素问·玉机真脏论篇》在论述正常弦脉的机制时曰:“春脉如弦……春脉者肝也, 东方木也, 万物之所以始生也, 故其气来, 弱轻虚而滑, 端直以长, 故曰弦。”《素问·平人气象论篇》指出:“平肝脉来, 软弱招招如揭长竿末梢曰肝平, 春以胃气为本。”故此, 弦脉也与其主脏的肝脏一样具有明显向上的特点。

其次, 为什么尺脉的位置在下?肾主尺部。肾藏精, 精化气, 是人体阳气的根本, 各脏腑功能活动的动力;而且精可化生血, 是生成血液的物质基础之一, 因此肾脏与脉象的形成变化也有很大的关系。肾脏有一个最重要的特点是主封藏而不外泄。《素问·六节藏象论》云:“肾者, 主蛰, 封藏之本, 精之处也。”《说文解字》注:“蛰, 藏也。藏者, 善也, 善必自隐……, 凡虫之伏为蛰。”王冰注释此句为:“地户封闭, 蛰主深藏, 肾又主水, 受五藏六腑之精而藏之, 故曰肾者主蛰, 封藏之本, 精之处也。”因此, 正常肾脉 (尺脉) 是沉而不露的。

再次, 为什么寸脉位置处于中间?寸为心肺所主。心主血脉, 心脏搏动把血液排入血管而形成脉搏。心脏的搏动和血液在血管中的运行均由宗气所推动。肺朝百脉, 即是循行于全身的血脉均汇于肺, 且肺主气, 通过肺气的敷布, 血液才能布散全身。心肺均位于上焦, 它们的主要功能之一是将气血敷布, 由于位置在上, 是一个由上向下的趋势 (如“肺主肃降”) , 与肝脏的由下向上正好相反, 所以在脉位上无法超越肝脉而处于中间位置。

2 杨氏脉象曲线的临床意义

由于杨氏脉象曲线是以正常脉象的位置分布为基线, 并通过曲线的变化揭示脏腑气血生理功能和病理变化, 我们掌握了这条曲线的变化规律后, 就很容易对病理脉象做出判断。下面我们分寸关尺三部脉进行论述。

2.1 寸脉位置的异常

图2脉象曲线中出现了2种情况, 第一种情况是寸脉明显抬高 ( (1) ) , 如果这种抬高在左手脉明显, 多见于心阳虚脱或心火上炎等;如果这种抬高在右手脉明显, 多见于肺气不宣或肺气上逆等;第二种情况是寸脉明显下沉 ( (2) ) , 如果这种下沉在左手脉明显, 多见于心阳虚心血瘀阻, 清窍失养等;如果这种下沉在右手脉明显, 多见于肺气虚。

2.2 关脉位置的异常

图3脉象曲线中出现了2种情况, 第一种情况是关脉明显抬高 ( (1) ) , 如果这种抬高在左手脉明显, 多见于肝郁气逆或肝火上炎等;如果这种抬高在右手脉明显, 多见于胃火上炎口舌生疮或胃气上逆等;第二种情况是关脉明显下沉 ( (2) ) , 如果这种下沉在左手脉明显, 多见于肝气亏虚, 经脉不通;如果这种下沉在右手脉明显, 多见于脾胃虚弱。

2.3 尺脉位置的异常

图4脉象曲线中出现了2种情况, 第一种情况是关尺脉明显抬高 ( (1) ) , 如果这种抬高在左手脉明显, 多见于肾阴虚火旺等;如果这种抬高在右手脉明显, 多见于虚阳外越;第二种是尺脉明显下沉 ( (2) ) , 如果这种下沉在左手脉明显, 多见于肾精不足;如果这种下沉在右手脉明显, 多见于肾阳亏损。
 
 

3 脉案举例

为了进一步说明杨氏脉象曲线的临床运用, 本节选了6例脉案, 除了例1选自医学文献外, 例2至例6均是我们在杨氏脉象曲线的指导下进行辨证论治的实践案例。

案1《张锡纯医案》记载张锡纯曾治一女郎, 因怒气伤肝, 医者多用理肝之品, 致肝经虚弱, 坐时左半身常觉下坠, 卧时不能左侧, 张锡纯诊其脉左关微弱异常。遂重用生黄芪八钱以升补肝气, 又佐以当归、山茱萸各数钱, 一剂知, 数剂痊愈。张锡纯认为此例患者乃为左不升所致, 因左关微弱异常, 表明其为肝虚, 肝虚则其左侧气化上升不能, 故此患者左半身常沉下坠, 卧时不能左侧。

此案其脉左关微弱异常, 表明肝气不能从左上升, 即图3的第二种情况。

案2罗某延, 男, 53岁, 病历号:112881, 就诊日期:2017年3月14日。胸闷胸痛短气2年余, 加重1月。一直在查找原因。寸脉洪左明显, 舌红暗苔薄白。查心脏彩超, 结果显示左室肥厚, 左房扩大;心电图显示心律失常, 中医辨证:心阳不振, 心血瘀阻, 瓜蒌薤白桂枝汤加减, 2周后病情缓解。

此属于图2中的第一种情况, 心阳虚衰。

案3张某峰, 女, 60岁, 病历号:000545, 就诊日期2017年7月29日。

反复胸闷胸痛短气10天余, 汗出多。西医诊断冠心病, 关脉弦, 寸脉沉涩, 左脉明显, 舌红暗苔白, 中医辨证心血瘀阻, 桂枝薤白汤加味, 以此为基础方, 加减治疗1月余而缓解停药。
此属于图2中的第2种情况, 心血瘀阻。

案4吕某某, 男, 28岁。病历号:158213, 就诊日期:2017年4月13日。大便干结2年余, 近月加重。大便干结难下, 2~3日1次, 形体消瘦, 食欲不振, 口臭。无咳嗽, 吐痰, 咽痛, 鼻塞之类。舌红暗苔白黄根腻。脉右寸滑, 余沉。诊断:习惯性便秘, 中医辨证:肺气不宣, 腑气不通。治拟宣肺泻热通腑, 泻白散加减:桑白皮15 g, 地骨皮15 g, 瓜蒌子15 g, 苦杏仁10 g, 白芷10 g, 防风10 g, 北沙参10 g, 枳实10 g, 蒲公英15 g, 火麻仁20 g。7剂。

2017年5月20日二诊:患者因腰痛1周来诊, 问到大便问题, 自述上药初服之时改善不明显, 到第5剂明显有效, 服完7剂后, 大便恢复正常, 日1次, 质地柔软, 至今未再因大便干结而困扰。再诊脉时寸脉已复常。

此属于图2中第2种情况, 脉右寸滑, 说明肺气不宣导致腑气不通。

案5吴某琴, 女, 34岁, 病历号:142840, 就诊日期:2017年4月1日患者体检发现脂肪肝, 转氨酶升高而要求中医治疗。患者形体肥胖, 动则短气, 痰涎较多, 大便粘滞。脉关浮弦缓 (右脉明显) , 舌红暗苔白。中医辨证为痰湿瘀阻, 二陈汤加减, 7剂。1周后复诊症状明显减轻, 再加炒山楂、决明子、丹参, 服用3周后复查转氨酶正常, 控制饮食, 加强运动以善后。
此属于图3中的第1种情况, 关脉浮弦缓, 以右脉明显, 说明治疗重点在脾胃虚弱、胃气上逆。

案6陈某宜, 男, 43岁, 就诊日期:2017年6月3日。近期饮酒熬夜过多, 觉腰酸不适, 大便溏, 不成形。查尿, 发现蛋白尿就诊。尿常规:蛋白 (+-) , 潜血 (+-) , 白细胞 (+) 。脉沉弱, 舌红暗苔白。辩证为脾肾阳虚, 以金匮肾气汤加减。服药3周, 症状好转。但6月28日复查尿常规:蛋白 (2+) , 潜血 (+) , 白细胞 (+-) 。诊其脉, 沉弱尺稍浮数, 舌同上。潜阳固精止血。处方:山萸肉15 g, 山药30 g, 桂枝10 g, 生地黄15 g, 墨旱莲15 g, 黄芪30 g, 白术15 g, 三七片10 g, 金银花15 g。连续服用10剂后复查尿常规已经痊愈。
此属于图4中的第1种情况虚阳外露。