2.2 清养重镇以安心之神明

盖精之藏制虽在肾, 而精之主宰在心, 故精之蓄泄无非听命于心。精之藏泻皆为心神所系, 其病机之关键多由于心神不安, 治疗根源在于宁心安神。心神不安的主要病因在于痰、火、虚, 故谭老师认为早泄从心论治当从豁痰浊、清心火、养心神这三方面考虑。对早泄伴见有心烦不寐, 心悸胸闷, 口舌生疮, 小便涩痛, 舌边尖红, 苔薄黄, 脉数等症, 证属心火亢盛, 治以清心火, 宁心神, 方以导赤散加减。早泄伴见头眩心悸, 不寐多梦, 神疲身重, 胆怯易惊, 舌淡, 苔薄白, 脉弦细者, 证属心胆气虚、痰浊扰心, 治以益气镇惊、安神定志, 方以安神定志丸加减。若此症伴见火热之症如狂燥易怒, 心烦不眠, 多梦遗精, 舌红苔黄腻, 脉滑数者, 症属痰火扰心, 治当以清热化痰、宁心安神, 方以黄连温胆汤加减。而对于心虚之证谭老师认为当分阴阳, 心阳气不足者, 早泄伴见心悸胸闷, 气短乏力, 畏寒肢冷, 动则汗出, 舌淡苔白, 脉弱等症, 治以调和阴阳、重镇安神, 方以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。心阴血亏虚者, 早泄常伴见心悸失眠, 多梦健忘, 舌淡苔白, 脉细弱或见心烦失眠, 手足心热, 潮红盗汗, 舌红少苔, 脉细数等症, 治以养心安神或滋阴降火, 宁心安神, 方以归脾汤或天王补心丹加减。

2.3 疏肝解郁以畅精之开阖

肝司精关之开阖, 亦能调畅情志, 肝疏泄有常, 则精关开阖有序, 情志畅达, 性事方可随心而动, 对于此类早泄谭老师认为疏肝是其治疗的前提。对于早泄伴情志抑郁, 胸胁、少腹胀满疼痛, 且病情与情绪变化关系密切, 舌淡红苔薄白, 脉弦等症, 证属肝郁气滞之证, 治以疏肝解郁, 方以柴胡疏肝散加减。而对此证而见肝郁化火, 症常伴见烦躁易怒, 面红目赤, 口苦口干, 失眠多梦小便短黄, 大便秘结, 舌红苔黄, 脉弦数等, 证属肝火炽盛, 治以疏肝降火, 方以龙胆泻肝汤加减。对于肝郁日久, 致气滞血瘀之证, 早泄伴见小腹、耻骨上下、腰骶或阴部胀痛或刺痛, 射精刺痛不畅, 小便不利, 舌质暗紫或有瘀斑, 脉涩等症状, 治以行气活血, 方以血府逐瘀汤加减。

2.4 补脾益气以摄精之遗泄

肾为先天之本, 脾为后天之本, 先天后天相互资生, 则精液方可生化无穷。再则脾主统摄, 统摄精液的施泄, 脾固摄有权, 精液则施泄有度。故谭老师以为固脾摄精则精液无以罔泄, 早泄方止。早泄伴见小腹或会阴部坠胀, 神疲乏力, 大便溏粘, 纳食不佳, 食后腹胀, 舌淡苔白, 脉缓或弱等症, 证属脾气虚弱, 治以益气健脾, 方以补中益气汤加减。

2.5 润肺滋肾以资精之化生

肺者, 相傅之官, 治节出焉。肺宣降全身气机, 调节气血运行, 气血充盛, 则精化生有源, 精之藏泻有秩, 而不至罔泄[8]。谭老师认为调节肺之宣降, 使全身气机调畅, 亦为治疗早泄之要诀。早泄伴见喘促气短, 咳嗽咯痰, 畏风自汗, 神疲懒言, 体质虚弱, 泄后诸症加重, 舌淡苔白, 脉弱或可见干咳少痰, 潮热盗汗, 口舌干燥, 五心烦热, 舌红少津, 脉细数等症, 证属气阴两虚, 治以益气养阴, 方以生脉散加减。

3 验案举隅

李某, 男, 45岁, 长沙市人, 于2015年8月16日初诊。主诉:性交时间短3年余。患者诉3年前劳累后夫妻同房, 见花即泄, 此后性交时反复出现早泄, 以致思想负担重, 而愈发严重, 自服多种壮阳药 (具体不详) 未见明显起效。现症见:早泄, 伴有情志抑郁, 胸闷不畅, 善太息, 腰酸胀痛, 睡眠差, 偶有遗精, 大便干结, 小便饮食可。查:阴茎超声动脉血流示:阴茎动脉血流基本正常;阴茎勃起神经功能示:阴茎神经敏感性增强。前列腺液常规:WBC (0-3) , LP (++) 。舌质红, 苔少, 脉弦细数。诊断:早泄。辨证:肝气不疏, 肝肾亏虚证。治以疏肝解郁, 滋补肝肾。主方:柴胡疏肝散合金锁固精丸加减。药物:柴胡10 g, 白芍10 g, 当归10 g, 女贞子15 g, 墨旱莲15 g, 熟地黄15 g, 山茱萸10 g, 山药20 g, 莲子10 g, 金樱子30 g, 芡实20 g, 煅龙骨20 g, 煅牡蛎20 g, 远志10 g, 酸枣仁20 g, 合欢花15 g。15剂, 水煎服, 每日1剂, 分2次温服, 另予以舍曲林1盒, 口服, 每次50 mg, 每日1次。

二诊 (2015年9月5日) :睡眠明显改善, 性生活时间较前好转, 心情亦有改善, 但有性欲亢进, 易勃起, 腰酸胀痛。舌质红苔少, 脉细稍数。阴虚火旺, 治以滋阴降火, 主方用知柏地黄丸加减。药物:知母10 g, 黄柏10 g, 熟地黄15 g, 山茱萸10 g, 山药20 g, 茯苓10 g, 牡丹皮10 g, 泽泻10 g, 金樱子30 g, 芡实20 g, 杜仲20 g, 续断15 g, 桑寄生15 g, 枸杞子15 g, 菟丝子15 g, 沙苑子10 g, 甘草5 g。15剂。另予以精血补片4盒, 口服, 每次3片, 每日3次。三诊 (2015年9月24日) :患者性生活时间明显延长, 腰痛以除, 唯仍易举阳。舌淡红, 苔薄白, 脉稍弦。原方去杜仲、桑寄生加煅龙骨、煅牡蛎各20 g继续服药10剂。四诊症状基本消除, 虑其久服壮阳药损伤阴液, 予以六味地黄丸2瓶, 口服, 每次9粒, 每天3次, 以巩固疗效, 并嘱患者规律进行性生活, 每周1次。1个月后回访, 患者自述性交时间基本正常, 夫妻双方满意。

按:本案患者由于疲劳后性生活早泄, 以至产生心理阴影, 而后性生活愈发不和谐, 心理负担加重, 病情也逐步加重, 故出现胸闷不畅, 善太息, 情志抑郁等肝气郁结之征。腰酸胀痛, 性生活时间短, 甚或见花即泄是肾虚不固之征。而后由于过服壮阳补肾之品, 劫伤阴液, 以至肝肾阴虚之证, 故出现性欲亢进, 易勃起, 大便干结, 舌质红, 苔少, 脉弦细数等阴虚火旺之征。故予以固涩肾气, 疏肝解郁, 滋阴降火的方药治疗。谭新华教授认为, 在辨证论治时要兼顾标本缓急, 患者是由精神因素引发早泄, 故调肝之疏泄, 往往大于固肾滋阴。故在初诊时服用中药期间配合口服舍曲林, 改善焦虑的情志因素, 促使患者建立成功性生活的信心。之后以知柏地黄丸滋阴降火, 减少性冲动, 使肾精不罔泄, 同时配合精血补片补益精血。最后予以六味地黄丸调理, 滋补肝肾。

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