早泄, 又称射精提前, 指男性性交活动中过早射精。当前诊断早泄根据不同的标准对早泄有不同的界定, 以插入次数为标准认为阴茎插入阴道内连续抽插次数<15次诊断为早泄, 也有认为<20次方诊断[3];以时间为标准认为阴茎插入阴道之前或从阴茎插入阴道至射精的时间短于2min即为早泄, 2008年国际性学会认为阴茎插入阴道之前或从阴茎插入阴道内1min以内发生射精即为早泄, 2015版欧洲版性功能障碍指南的时间标准不仅包括2008年国际性学会的插入时间标准, 还包括射精潜伏期时间显著减少 (继发性早泄<3min) 的标准;以性对象的反应为标准认为在性活动中有50%以上的性活动不能达到性高潮诊断早泄。1980年美国精神病学会认为早泄的实质是指在性活动持续或经常地缺乏对射精和性高潮合理且随意的控制能力, 使射精发生在个人愿望之前。2008年国际性学会第一次采用循证医学定义早泄, 不仅在射精发生的时间上给予了标准, 同时把射精控制能力及对自身不良后果方面作为诊断早泄的标准, 定义早泄是一种性功能障碍, 它总是或几乎总是发生在阴茎插入阴道之前或从阴茎插入阴道内1min以内发生射精, 完全或几乎完全缺乏控制射精能力, 并对自身造成不良后果, 如苦恼、忧虑、挫折等。蒋士生老师认为性活动是成年男女情感交流的方式之一, 维系夫妻婚姻关系的重要纽带之一, 诊断早泄当以性对象的反应为标准及个人控制射精愿望比较贴切, 性活动时每个人对性需求因人而异, 情感交流活动的目的以当满足双方为初衷, 射精应发生在性活动双方愿望之中。

1 病因病机

本病发病的阴茎, 与脾、心、肝、肾有关。本病的基本病机为精关失固, 酒食不节、过度房事、情志失调、先天不足、年老体虚均易致精关失固。酒食不节, 酿生痰湿, 痰湿阻滞肝络, 精关失司, 痰湿郁而化热, 湿热扰动精关而精液约束无权;过度房事耗伤肾精肾气, 阴精不足, 阴虚火旺, 热扰精室, 精关易开, 肾气亏虚, 固摄无权, 精关自开;情志失调, 肝气郁结, 肝经湿热内蕴, 肝经湿热下注, 扰动精关;先天不足, 精气不足, 无权固摄, 年老体虚, 肾精肾气不足, 精关难固。

脾为后天之本[6], 后天补养先天, 肾精肾气充养有源, 阴精不亏, 虚火不生, 精室无扰, 肾精化气, 肾气得充;后天之本与肾精共同补养肾气, 肾气充足, 固摄有权, 精关自固。脾为气血生化之源, 心血有主, 血为神志活动的物质基础之一, 心主神志, 心血足则神志自明, 神志驽精有常。仲景曾云:“人受气于水谷以养神, 水谷去则神去。”[7]脾为气血生化之源, 肝血有藏, 肝血涵养肝气, 肝气冲和条达, 疏泄有常, 情志自调。脾主运化, 脾健湿热自除, 肝络无阻, 精关有司。

心为君主之官、生之本、五脏六腑之大主, 心主血脉, 血液充盈, 脉道通利, 血运精关, 精关有养, 瘀血当阻滞肝络, 精关失养;心主神志, 为精神之所舍, 精关有主。心为五脏六腑之大主, 脾运化有常, 气血生化有源;肝疏泄有司, 情志自调;心肾水火相济、精神互用、君相安位, 肾封藏有主, 固摄有权。
肝主疏泄, 调畅血和津液的运行输布, 肝气疏泄, 畅达气机, 脏腑经络之气运行通畅无阻, 气行则血行, 气行则津行, 血和津液输布有常, 肝络精关得养;肝主疏泄, 调畅情志, 情志活动是脏腑精气对外界刺激的应答, 适度的情志活动以气机调畅、气血调和为重要条件, 肝气疏泄, 气机通畅, 气血调和, 则心情开朗, 心境平和, 情志有调, 精关无扰;肝气疏泄, 畅达气机, 与肾气的封藏作用协调, 藏泄有度, 则精液排泄通畅有度;肝气疏泄, 调畅脾胃之气的升降, 脾胃运化有常, 气血生化有源。

肾主藏精, 开窍于二阴, 主司人体生长发育、生殖和脏腑气化的生理功能, 肾藏先天之精, 为人体生命本源, 故肾为先天之本, 肾精贵藏, 肾亦称封藏之本。《素问·脏象论篇》道:“肾者, 主蛰, 封藏之本, 精之处也。”[8]肾主蛰指肾具有潜藏、封藏、闭藏之生理特性, 肾气封藏失职, 肾窍阴器精关难固, 发而早泄, 甚或遗精、滑精。肾藏精还表现为肾主脏腑气化。肾阳、肾阴称为元阳、元阴, 五脏之阳气, 非此不能发, 五脏之阴气, 非此不能滋, 肾气、肾精亦称元气、元精, 故肾具有推动调控脏腑之气的升降出入运动及各脏腑形体官窍的机能, 进而推动调控机体精气津液新陈代谢过程, 从而认为肾主脏腑气化推动调控肾窍阴器之机能及精液的输布排泄。

2 治疗思路

蒋士生老师根据本病的病因病机, 综合病患的四诊信息予以辨证论治, 必要时中西医结合治疗。根据本病的病因病机临床上将早泄分为七个证型, 其中包括肝经湿热、肝气郁结、痰湿阻络、瘀血阻络、肾气不固、阴虚热扰、心脾两虚。治疗方面根据本病的病因病机在使用自拟枣皮归芍四君子汤健脾固肾、益心养肝的基础上再依据各证型分别以清泄肝经湿热、疏肝解郁、化痰利湿、活血通络、补益肾气、滋阴清热、补益心脾。收敛固摄之法蒋士生老师认为实证不宜用, 以免留邪闭寇, 久病体虚的虚证可选用。同时, 蒋士生老师重视培养患者控制射精的技巧, 如嘱体质强壮患者房事前冷水洗浴、握扭法等。

2.1 肝经湿热

情志不遂, 情志抑郁, 郁而化火, 夹湿困顿肝经;嗜食酒食肥甘, 酿生湿热, 湿热困肝经;素体肥胖痰湿体质, 痰湿化热, 脾土侮肝, 肝经湿热, 湿热循肝经下注, 热扰精关或精关受灼, 固摄无能, 故而早泄[9]。老师认为脾之升降利于肝之疏泄, 脾之运化助于清利湿热, 自拟枣皮归芍六君子汤中枣皮虽固肾但有留邪之嫌[10], 故枣皮归芍四君子汤当去枣皮后配以清泄肝经湿热之法。

2.2 肝气郁结

情志不遂, 肝气郁结, 肝失疏泄, 精关失制;“前阴者, 宗筋之所聚”, 肝疏泄功能失司, 宗筋失养[11], 故而早泄。同理老师认为脾之升降利于肝之疏泄, 枣皮有留邪之嫌, 故气滞过度当去枣皮, 但该品补益肝肾, 兼有条畅之性, 治当予枣皮归芍四君子汤酌情使用枣皮后配以疏肝解郁之法。

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