2.3 痰湿阻络

嗜食酒食肥甘, 素体肥胖痰湿体质之人, 痰湿内生, 阻滞肝络, 精关失养失制, 进而早泄。脾主运化, 运化水湿, 脾为生痰之器, 脾健以利痰湿, 治予枣皮归芍四君子汤当去留邪之枣皮后配以化痰利湿之法。

2.4 瘀血阻络

阴器损伤, 损伤脉络, 生成瘀血, 或痰湿热久阻肝络, 久病致瘀, 瘀血阻滞肝络, 精关失养, 精关失能, 故而早泄。脾为气血生化之源, 脾健气血生化有源, 血为气之母, 气为血之帅, 脾健则气足, 血运推动有源, 故予治予枣皮归芍四君子汤酌情使用留邪之枣皮后配以活血通络之法, 国内有学者运用金锁固精丸配以益气活血、舒筋通络之法治疗气滞血瘀型早泄。

2.5 肾气不固

先天不足、素体体虚、年老体弱、久病大病之后, 肾气亏虚, 肾不藏精, 固摄不能, 精关自开, 发而早泄。肾为先天之本, 脾为后天之本, 后天补养先天, 肾气有充, 后天之精补养肾精, 肾精化气, 肾气得充;后天之本与肾精共同补养肾气, 肾气充足, 固摄有权, 精关自固。故予枣皮归芍四君子汤配以补益肾气之法。

2.6 阴虚热扰

也有称该型为虚火迫精[14]。先天不足、素体体虚、年老体弱, 阴精不足, 久病大病之后、过度房劳, 致阴精耗少, 阴虚生内热, 热扰精关, 故而早泄。脾为后天之本, 后天补养先天, 肾精充养有源, 阴精不亏, 虚火不生, 精室无扰, 治予枣皮归芍四君子汤配以滋阴清热之法。

2.7 心脾两虚

思虑过度, 劳伤心脾, 心伤则神志无主, 精神无所舍, 精关无所主;脾伤则后天气血生化乏源, 肾精肾气不充, 封藏失职, 共发而早泄。脾为气血生化之源, 心血有主, 血为神志活动的物质活动的物质基础之一, 心主神志, 心血足则神志自明, 神志笃精有常;脾健肾精肾气有充, 封藏有职, 故予枣皮归芍四君子汤配以补益心脾之法。

3 拟方遣药

蒋士生老师在治疗早泄拟方遣药方面主以自拟枣皮归芍四君子汤再依据各临床证型加减使用, 其中肝经湿热者与龙胆泻肝汤加减, 肝气郁结者与柴胡疏肝散加减, 痰湿阻络者与黄连温胆汤加减, 瘀血阻络者与血府逐瘀汤加减, 肾气不固者与济生肾气汤合五子衍宗汤加减, 阴虚热扰者与知柏地黄汤加减, 心脾两虚者与归脾汤[加减。

4 小结

蒋士生老师治疗早泄从脾着手, 重视脾的机能及脾心肝肾的关系探讨早泄的病因病机, 自拟枣皮归芍四君子汤充分体现了老师在这方面学术思想。脾为后天之本, 后天之本补养先天之本, 肾之精、气得充, 阴火不扰, 固摄有权, 精关有制;脾为气血生化之源, 心血有主, 舍神有本, 肝血有藏, 肝气得涵, 疏泄有常, 气行则血行, 精关有司;脾胃升降利于肝之疏泄, 精关有职。脾健运化有常, 湿热不聚不生, 精关无扰。自拟枣皮归芍四君子汤由四君子汤加枣皮、当归、白芍而成, 具健脾固肾、益心养肝之效。四君子汤为益气健脾的经典方剂, 主治脾胃气虚之证, 为健脾之要方[19]。自拟方中人参不仅健脾气, 亦补元气, 脾气有健, 气血生化有源, 元气有补, 肾气有固;苦温之白术健脾燥湿, 加强益气助运之力;甘淡之茯苓, 苓、术相配, 则健脾祛湿之效越显;枣皮, 又名山茱萸, 具补益肝肾、收敛固摄之效, 故有养肝固精之力, 张锡纯山茱萸解道:“山茱萸收涩之中兼具条畅之性, 又通利九窍, 流通血脉”, 故老师的辨证中肝气郁结型及瘀血阻络型酌情使用, 而未去之不用;当归生血活血之主药, 舍神并涵肝气, 活血通脉, 精关有司, 入肝经又宣通肝气利于疏泄, 精关有职;白芍养血柔肝利肝之疏泄, 敛阴则虚热不扰。

5 典型病例

熊某某, 男, 50岁, 自由职业, 2016年11月9日就诊。主诉:射精较前明显提前2年。患者2年前因胃病后出现射精较前明显提前, 无阳痿, 2年来绝大部分时间不能满足配偶性需求, 患者2年来未行诊治, 今因夫妻因此事不和谐后就诊, 既往有慢性胃炎、高血压病史, 血压控制可。刻下证:早泄, 精液稀薄, 绝大部分时间 (约>80%) 不能满足配偶性需求, 全身畏寒, 手足不温, 腰膝酸软, 夜尿频多, 精神差, 舌淡苔白, 脉沉弱。中医诊断:早泄-肾气不固。辨病辨证分析:患者脾胃受损后, 后天补养先天不足, 肾气无充, 后天之精补养肾精补充, 肾精化气, 肾气化源不足, 肾气亏虚故而早泄, 精液稀薄, 肾精气不足, 故而腰膝酸软, 气阳不足全身畏寒, 手足不温, 肾气不足而见舌淡苔白, 脉沉弱。治以:健脾固肾、益心养肝、补益肾气, 方选:自拟枣皮归芍四君子汤合济生肾气汤合五子衍宗汤加减, 拟方:枣皮15g、当归12g、白芍12g、人参9g、茯苓12g、白术12g、熟地20g、山药10g、枸杞子10g、菟丝子8g、制附子3g (先煎) 、桂枝6g、覆盆子15g、锁阳12g、益智仁12g、桑椹子15g、淫羊藿10g、泽泻8g、炙甘草10g, 1剂水煎约450m L, 150m L/次, 3次/d, 饭前温服。暂禁房事, 半月后复诊。二诊:患者全身畏寒、手足不温、腰膝酸软、夜尿频多好转, 精神可, 舌淡苔白, 脉沉不弱。上方减附子、锁阳、淫羊藿, 近期可房事, 1月后复诊。三诊:早泄明显好转, 大部分时间可满足配偶需求, 全身畏寒、手足不温、腰膝酸软、夜尿频多明显好转, 前方去桂枝继服半月, 培元固本。

从此病例来看, 蒋士生老师从脾着手补肾治疗早泄取得的良效, 老师治疗早泄重视脾的生理机能及脾与心肝肾的关系可为中医治疗早泄提供思路。

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