王三虎教授14岁步入医林,熟谙经方,奠定了传统中医学思维模式[1],且推崇读书、看病、写文章的中医之路。40余年临证之余一直保持舌耕讲坛、笔耕群刊的作风,促使其不断地思考,做到继承与创新并存。笔者有幸跟师学习,现结合病案就其活用半夏泻心汤经验作一探讨,以飨同道。

1 半夏泻心汤方证分析

1.1 治疗机制

半夏泻心汤见于《伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”此意为病本在表,属太阳,因误下之后损伤阳气,邪气入里,正气与之相争而发热,由表入少阳,寒热错杂,气机不利,蕴阻其中。又《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》言:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”本条叙证是上有呕吐,下有肠鸣,中有痞阻,此乃病变在中焦,升降失常,于是阳独上逆而呕,阴独下走而肠鸣。虽是三焦具病,而中气为上下之枢,阴阳反作,故不必治其上下,但治其中[2]。目的在于疏利中焦气机,脾胃居于中焦,为气机升降之枢杻,故《四圣心源》提出:“脾升则肝肾亦升,故肝木不郁,胃降则心肺亦降,故金火不滞,以中气善运也”。王三虎亦认为理中焦之气,便可调五脏之气,使得清阳出上窍,浊阴出下窍,实现阳升阴降。善理气机者则善调阴阳,升降有序,阴阳平衡[3]。王三虎认为中医长于辨证论治,贵在抓病机,无论是病邪由表入里,还是素体阳虚,寒湿停滞,蕴久化热,或是寒邪直入,中伤中阳所致的寒热错杂,气机升降失调,均可以用半夏泻心汤散寒除热,辛开苦降,疏利气机,补虚泻实,从而大大扩大其应用范围。

半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、炙甘草、大枣组成。方中半夏、干姜味辛,性热,辛以升阳,热以散寒降逆;黄芩、黄连味苦,性寒,苦以降泻,寒以清热;人参、炙甘草、大枣补益中气,使中焦斡旋有力,人参、大枣甘温既可防黄芩、黄连之苦寒伤阳,又可制约半夏、干姜之辛热伤阴。王三虎在临床上谨遵叶天士之智慧,认为“论药首推其气味”[4]。半夏泻心汤方组方精简,配伍严谨,集辛、苦、甘一身,3组药物勠力同心,组成了辛开苦降甘补法之名方,共凑散寒除热调寒热、辛开苦降利气机、补泻兼施调虚实之效。

1.2 辨证要点

寒主静,性趋下,主收引凝滞;热主动,性炎上,主升发走散。生理情况下寒热平衡,各居其位,各司其职,则动静相济、燥湿相因、升降有序;病理情况时可形成寒热错杂的情况,其病因大致有二:一曰外感,外感寒邪郁而化热,如大青龙汤证,外感寒邪而体内素有蕴热,如酒客感寒;二曰内生,如脾胃虚寒而食积蕴热,如脾肾素寒而肝郁化火[5]等。寒热失调则动静紊乱,气机升降不利。人们往往把半夏泻心汤的寒热错杂抽象化,基本上没见到具体描述寒热错杂表现的。光凭仲景所谓“但满而不痛者,此为痞”,是难于准确而有把握地运用经方的。寒热错杂于中,必然可见寒热之不同表现于一身[6]。王三虎总结以下4点是辨证寒热错杂证型的关键:(1)机体同时表现出既有寒象又有热象的临床表现:如口渴,唇干,舌红,苔黄与心下痞闷,腹部胀满遇寒则甚,不欲饮,或大便清稀,或小便清长;也可见心下痞满,胀痛不舒,遇寒遇热均感不适,或便秘而小便清长等;(2)临床寒热错杂证大多不纯粹,而虚实夹杂最为常见,据其病理性质可见夹气、夹湿、夹痰、夹瘀等,夹气者可表现为四肢乏力,胸腹满闷不舒,夹湿者可见头身困重,呕恶肠鸣,夹痰者可见脑窍不清,嗜睡多眠,夹瘀者可见局部瘀痛,痛处不移;(3)舌苔脉象是比较重要的客观体征,脉弦或沉弦,舌苔黄白相间或黄腻为寒热错杂证最常见的舌脉;(4)久病也是寒热错杂证形成的一个要点。临床上有些患者在临床表现或者舌脉上并无明显的寒热错杂之兆,但根据其病程较长,酌情使用平调寒热之法,收效多显。

2 验案举隅

2.1 胃癌术后状态胃痞病

患者,女,44岁,2018年5月14日初诊。主诉:胃脘痞满1年。刻下:自觉胃脘满胀,矢气频繁,后得舒,时有疲倦感,寐差,食纳一般,大便无力,排出不畅,小便可。查体:神清,精神可,一般情况良好。舌质红,苔厚腻,脉沉细。既往史:胃癌术后1年。中医诊断:胃痞病(寒热胶结,胃失和降)。治以辛开苦降,平调寒热。拟方半夏泻心汤化裁,处方:姜半夏20 g,黄连10 g,黄芩10 g,人参10 g,干姜10 g,桂枝10 g,当归10 g,大枣30 g,炙甘草10 g,煅瓦楞子30 g,炒枳实15 g,姜厚朴15 g,姜黄15 g,醋莪术15 g,灵芝15 g,浙贝母15 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

2诊:7月19日,服上药后胃脘饱胀感减轻,睡眠改善,但期间因胃癌颈部淋巴结转移,故行左颈下转移手术后,现觉胸闷胸痛,胸膈不适;舌质红,苔厚腻,脉沉细。守原方加炮山甲15 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

3诊:7月25日,服上药后自觉周身暖和,病情稳定;舌质红,苔稍厚,脉沉细。守上方加鸡内金30 g,山楂15 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

4诊:8月19日,服上药后胃脘胀满进一步减轻,自觉周身轻松,予去炮山甲,连续服药2月诸证好转。

按语:本病为胃癌术后,癌症病灶虽除,但癌毒仍在,久病及手术损伤人体阳气,寒热胶结,蕴结中焦。脾胃同居中州,禀承土性,但其职不同。胃主受纳且主降浊,脾主运化且主升清,胃喜湿恶燥,脾喜燥恶湿,两者纳化相合,燥湿相济,升降相因,而尤以升降最为重要[7]。《素问·六微旨大论篇》曰:“升降息,则气立孤危”,“非升降则无以生化收藏”。胃癌术后,寒热蕴阻,脾胃受损,纳运失司,升降不利,又成痞病。故可见患者胃脘部胀满,乏力,失眠,大便异常。治当散寒除热,辛开苦降以除痞。拟方半夏泻心汤化裁,另加桂枝平冲降逆,调畅气机,枳实、厚朴助除满散结,当归、姜黄、莪术活血补血破瘀,浙贝母化痰散结,灵芝助参草扶助正气。2诊时,患者胃痞满好转,虽加胸部满痛症状,仍为寒热胶结,气机不利所致,胃癌术后多瘀血残留,久病伤阴,故守原方加破血软坚兼养阴之炮山甲[8]。3诊时,患者周身暖和,乃气机调畅,气血得运,津液得布,营卫得调。寒热已去大半,痞结得散,病在脾胃,王三虎重视辨病辨证相结合,故守上方加鸡内金、山楂助脾胃运化,助恢复中焦升降功能。

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