2.2 十二指肠癌相关虚劳

患者,女,74岁,2018年7月22日初诊。主诉:全身乏力1月余。刻下:患者精神疲倦,自觉全身乏力,食欲差,食则嗳气,睡眠时好时坏,行动迟缓,无腹胀、呕吐,二便正常。查体:形体消瘦,面色萎黄,表情淡漠,头低眼垂,舌淡红苔薄白,脉弱。胃镜病理示:十二指肠癌。中医诊断:虚劳病(寒热失调,虚实夹杂证)。治以辛开苦降,扶正祛邪,方用半夏泻心汤加减。处方:姜半夏25 g,黄连10 g,黄芩10 g,党参10 g,干姜10 g,桂枝10 g,大枣30 g,炙甘草10 g,白芍30 g,枳实30 g,金钱草30 g,壁虎12 g,莪术12 g,当归12 g,炒鸡内金30 g。3剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

2诊:7月25日,患者自觉精神好转,全身乏力较前缓解;舌淡红苔太薄白,脉弦。守原方加黄芪30 g。14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

3 诊:8月25日,患者诉精神进一步好转,心情较前开朗,乏力明显减轻。守上方加黄芪30 g,麦冬10 g,黄精10 g,山楂1 0 g,炒神曲1 0 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

4诊:9月15日,服上药后患者诉周身轻松,且能与邻里一同跳舞锻炼,心情也较前舒展,再予7剂。2月后电话随访,得知身体状态很好,能适当从事体力劳动。

按语:《理虚元鉴·虚症有六因》关于虚劳的病因指出:“有先天之因,有后天之因,有痘疹及病后之因,有外感之因,有境遇之因,有医药之因”,即多种病因作用于机体,以致脏腑气血阴阳的亏虚而成为虚劳。患者为十二指肠癌,消耗人体正气,加之患者年老体弱,肝主筋、肾主骨,肝肾亏虚,则筋骨不堪,四肢乏力。但就疾病总体而言,纯虚无实者少,虚实夹杂者多[9]。虚实在一定条件下总是相互转化的,年老则各脏器功能皆有所退化,脾胃受损,运化、传导、腐熟功能皆受到影响,则饮食积滞,病理产物堆积,可生实象。故应寒热兼顾,虚实并治。符合半夏泻心汤病机,在主方基础上加枳实、白芍可疏肝柔肝,协同增强其调理气机之效,加莪术、当归、鸡内金,增强其活血助运化之功。壁虎祛风,破血积包块,是王三虎治疗消化道肿瘤的经验用药,与其“风邪入里成瘤”说[10]契合。初诊以3剂为引,药后乏力缓解,精神好转,故原方配黄芪,增其扶正补虚之力。3诊以黄芪、黄精、麦冬等益气养阴。2.3失眠患者,女,57岁,2018年7月21初诊。主诉:失眠反复发作6年,加重2月。刻下:6年前患者无明显诱因下出现失眠,甚则彻夜不眠,需用药助眠,时效时不效。近2月来无明显诱因下失眠加重,自觉短气不足以息,伴咳白沫,喉中如有炙脔,伴口干舌燥,足心发热冒汗,腰腿疼痛,自觉脐周附近时有隐痛不适,纳差,稍进食则胃胀,呃逆,喜热食,夜半易饥,进食少许方可入睡,多饮,二便正常。既往史:服抗焦虑药5年,初2年效可,后3年效差。查体:精神尚可,一般情况可,舌红苔薄黄,脉沉弦。中医诊断:失眠(胃失和降,气机不利,阴阳失调)。治以辛开苦降,疏利气机,调整阴阳。处方:姜半夏颗粒2包,黄连颗粒4包,黄芩颗粒2包,干姜颗粒2包,党参颗粒1包,大枣颗粒3包,甘草颗粒3包,竹茹颗粒2包,枳实颗粒1包,煅磁石颗粒1包,阿胶颗粒2包,白芍颗粒2包,柴胡颗粒1包,龙骨颗粒1包,牡蛎颗粒1包,合欢花颗粒2包。7剂,冲服,1剂/d,早晚分服。

2诊:7月25日,服上药后睡眠好转,口干多饮、脐周疼痛感缓解;舌红苔薄黄,脉沉弦。守原方加肉桂颗粒2包,乌药颗粒1包,地黄颗粒3包,百合颗粒1包。7剂,冲服,1剂/d,早晚分服。

3诊:8月19日,服上药后症状较前明显减轻,再予14剂,冲服,1剂/d,早晚分服。

随后根据病情在主方上加减变化,再服药2月余,患者能夜眠6～8 h,脐周偶有隐痛,精神状态较好。

按语:《灵枢·口问》言:“阳气尽,阴气甚,则目瞑;阴气尽,而阳气甚,则寤矣。”《临证指南医按·不寐》曰:“不寐之故,虽非一种,总是阳不交阴所致。”若平旦之后仍阴不出阳,则会导致嗜睡;而在日西之后仍阳不入阴,则失眠。可见阴阳失调是失眠的关键病机,治疗失眠重在使得阴阳平衡[11]。又《四圣心源》载:“中气者,和济水火之机”,胃中气上逆,不能使气机正常运行,气机逆乱,胃不和则卧不安,阴阳不交则失眠。知失眠当从调理中焦脾胃入手。患者以失眠、焦虑为主苦,伴口干舌燥,稍进食则胃胀,呃逆,喜热食,辨病位在心、胃,辨病为失眠,辩证属寒热错杂,胃失和降,气机不利,阴阳失调。王三虎认为寒属阴,热属阳,平调寒热则为平调阴阳;寒热胶结中焦,脾胃功能受损,升降不利,故宜疏利气机。方选半夏泻心汤,另加柴胡,合黄芩以疏泄少阳之气助肝用,白芍、枳实以敛阴柔肝养肝体,加磁石、龙牡、合欢花等养阴重镇安神。

3结语

王三虎寻求古训,谨守病机。寒热并用法源于《素问·至真要大论篇》,其曰:“奇之不去则偶之,是谓重方。偶之不去,则反佐以取之,所谓寒热温凉,反从其病也。”说明寒热错杂则当散寒除热。《灵枢·邪客》载:“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪。”虚实夹杂则百病从生,当补泻兼施以扶正祛邪。又《素问·逆调论篇》言:“人有逆气,不得卧而息有音者……是阳明之逆也,阳明者胃脉也,胃者六腑之海,其气亦下行,阳明逆不得从其道,故不得卧。”阴阳者,寒热相对、气机相随也,故调寒热可理气机平阴阳。

可见王三虎在潜方用药时谨遵仲景之意,师古而不泥古,在应用半夏泻心汤时辨病辨证相结合,无论是胃痞病、还是虚劳或是失眠,关键抓住其寒热并存,气机不利,虚实夹杂的病机。

上一页  [1] [2]