病症多样 虚为其本

　　沈绍功治疗本病，注重痰瘀同治。正常人体气血充沛，周流顺畅，而年迈体弱，五脏渐虚，常久坐少动，气血凝滞，则或因气虚不能帅血以行，使血行缓慢，瘀血内阻，痹阻心脉；或因气虚不能正常化气行津，从而凝为无形之痰痹阻于脉中，与瘀血交织为痰瘀，痹阻于脉络，从而导致“不通则痛”“不荣则痛”。中老年患者往往具有不同程度的气、血、阴、阳的失调，共同成为本病发病之本虚，再兼夹气滞、寒凝、瘀血、痰阻等标实，闭阻心脉，使冠心病的病机复杂化。

　　然诸虚之源，责之于肾。《素问·上古天真论》有训：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”“丈夫……五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。”说明男女人到中年，皆有肾虚的特点。所以沈绍功强调，对中老年冠心病患者不能疏忽肾亏之因。

　　阴阳分列 以舌定证

　　辨证论治是中医临症取效的关键。首先要运用四诊收集临床资料，并据以辨症确立肾虚的类型。沈绍功认为四诊中比较客观的要数舌脉两诊，故《景岳全书》有云：“凡治病之法，有当舍症从脉者，有当舍脉从症者。”当无症可辨或症脉分离不一致时，以脉为准进行辨证，确立症候分类，这便是“舍症从脉”。但沈绍功教授认为脉诊常“指下难明”，舌诊是客观可见，影响因素较少，故舌诊的定性常常起着至关重要的作用。

　　沈绍功临证结合冠心病患者心悸气短、胸部隐痛绵绵，首先确定病性属虚。之后他常以舌诊为准，确定肾虚的阴阳。苔薄白，舌质淡胖者，参考脉象沉细尺弱，辅以主症腰酸腿软，常可定为肾阳虚弱证；苔少或净，舌质红者，参考脉象沉细而数，辅以主症，腰酸、五心烦热，常可定为肾阴不足证。舌诊是沈绍功教授辨证最重视的诊法，客观可凭，如此方可做到有的放矢，事半功倍。

　　平调阴阳 两性反佐

　　关于确定肾虚之后如何补肾，沈绍功认为关键在调和阴阳。肾系水火之脏，是人体生命活动的原动力，调整阴阳是中医取效之道，故将补肾法改为调肾法。明代张景岳有名言：“善补阳者，必于阴中求阳；善补阴者，必于阳中求阴。”意思是单纯补阳，不如加几味补阴药，就会提高疗效，反过来单纯补阴，不如加几味补阳药，也会提高疗效。

　　沈绍功调肾法中滋阴的主方是《医级》中的杞菊地黄汤中的四味药：杞果、白菊花、生地黄、黄精。沈绍功以黄精易山萸肉，一则山萸肉价贵；二则山萸肉只滋肾阴，而黄精肝、脾、肾之阴均可滋，且能补气，功效更全面。此外在这四味组方中，再选加从阳求阴的补骨脂、蛇床子、菟丝子、仙灵脾、桂枝、鹿角霜等，主要针对中老年冠心病中肾阴不足者。

　　调肾法中温阳的主方用《景岳全书》的右归丸。系张仲景《金匮》肾气丸去三泻的丹皮、泽泻、云苓，加枸杞、生杜仲、炙甘草，组成右归饮，再去炙甘草，加菟丝子、鹿角霜、当归三味，便组成右归丸。沈绍功认为温肾阳之品分为温燥、温润两类，温燥的附桂、仙茅等纵然可以温阳，然而燥能伤阴，对调整肾的阴阳不利，故在温肾时，适当采用温润之品。肾阳虚证也用四味主药蛇床子、菟丝子、鹿角霜、桂枝，加从阴求阳的杞果、女贞子、黄精、生地、生杜仲、斛寄生等，针对中老年冠心病中肾阳衰微者。

　　此外，在配方中还要运用反佐法，在凉性滋阴药中，少佐温热药，以防寒性下泄，称为温性反佐，选加炮姜、高良姜、川椒、乌药、细辛、小茴香、葱白等；在温热方中少佐寒凉药，以防热性上炎，称为凉性反佐，可以选加公英、连翘、黄柏、生栀子、丹皮、白花蛇舌草、野菊花等。

　　脾气为根 心肾互动

　　沈绍功在调肾阴阳时，要脾肾同治。气血阴阳之间互联互动，所谓脾肾同源。中焦运化正常，则承上启下，升清降浊，脏腑的功能活动就能平衡，使正气由虚转旺。沈师常言健脾的实质就是调补气血，其中补益气血选当归补血汤最要，重用生芪，配以当归即可。而《素问·平人气象论》曰：“胃气为本。”《灵枢·五味》曰：“五脏六腑皆禀气于胃。”胃气代表人体的消化吸收功能，是人体抗病能力的标志。在病理上讲：“有胃气则生，无胃气则死。”所以保护胃气也是防病、治病的首要。不可一味辨证论治而疏忽胃气的重要性，配方要佐以醒脾开胃之品，如选加云苓、陈皮、木香、砂仁、焦三仙、生内金、乌梅等。

　　此外五脏中心属火，肾属水，互相制约，互相关联，形成对立统一。正如张景岳所言：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精。” 心阳下降至肾，温养肾阳，肾阳上输于心，振奋心阳；肾阴上补至心，滋养心阳，水火相济，阴阳平衡。沈绍功认为中老年冠心病从肾论治，必须注意心与肾的对立统一。温肾可以振奋心阳，通畅胸痹，滋肾可以清心泻火，交通心肾。前者以鹿角霜、补骨脂为效，后者以《韩氏医通》的交泰丸：黄连、肉桂3：1为要，这充分展示中医的治疗的整体观。

　　辨病加味 有的放矢

　　沈绍功调肾法治疗中老年冠心病，还每每可结合病种进行辨病加味，所选药物有特色，结合药理学知识，安全可信，堪为后学仿效。

　　心绞痛选加苏木、丹皮。苏木活血破瘀，消肿止痛，为妇科和骨伤科专药。然沈绍功用苏木取其含苏木精挥发油，能增加冠脉流量，抑制血小板聚集，对血瘀类或痰瘀互结类胸痹心痛，有明显的镇痛作用，可谓妙用。所用剂量，如《本草纲目》所言:“苏方木乃三阴经血分药，少用则和血，多用则破血。”治疗心绞痛和血用苏木5g为宜。丹皮对心脑血管的效应也非常明显，可改善心肌缺血，增加冠脉流量，显著降压，抗凝血，还具有催眠镇静的效果。此外沈绍功减缓心绞痛的常用药还有水蛭、蚕沙、香附等。

　　心律失常加葛根、苦参。葛根所含葛根素可减慢心率，增加每搏量，降低心肌耗氧量，提高心肌工作效率。缓解冠脉痉挛，增加冠脉流量，抗心律失常。苦参所含苦参碱有明显的正性肌力作用，可抗心律失常，改善心肌缺血，扩张血管而降压，这些心血管效应使苦参成为“宁悸”良药，临证不可忽视。沈绍功治疗快速性心律失常，还常加川芎、丹参、白芍等，疗效确凿。

　　心力衰竭加附子、斛寄生。附子有明显的强心作用，增强心搏，改善血液循环而治心衰，抗心律失常而治缓慢型心律失常，改善心肌缺血缺氧而治冠心病，是医家熟知的抗心衰药物。而桑寄生大凡以其补肝肾、强筋骨，又祛风湿，故多投治久痹。殊不知寄生富含强心成分，对心血管有强心利尿、增加冠脉流量、抗心律失常、抗血小板聚集的效果，特别是槲寄生的强心功效比桑寄生更明显。因此上二药也成为沈绍功治疗心力衰竭的常用药物。此外，葶苈、泽泻、生芪、桑皮、泽兰等药物，也可以减轻心脏负担而对抗心衰。

　　药以疗疾 食养为充

　　膳食调养是中医的一大特色。孙思邈曾云：“凡欲治病，先以食疗；既食疗不愈，后乃药尔。”饮食不节是冠心病的重要诱因。所以沈绍功临证非常强调食疗在冠心病的防治中的作用。 正所谓“安身之体必资于食，救疾之速必凭于药，不知食宜者，不足以存生也，不明药忌者，不能以除病也。”冠心病是中老年人群中最常见的病种之一，给患者带来生命危险的同时，也严重影响了患者生活质量。

　　沈绍功凝炼临证50余年的经验，脱离临床上一味活血化瘀、通络止痛观点的束缚，从更深层次理解冠心病的病理特点，提出调肾阴阳治疗冠心病虚证的准则。（王雪茜 北京中医药大学 沈宁 中国中医科学院）