孙升云,医学博士,教授,主任医师,博士研究生导师,中国中西医结合学会养生与康复专业委员会委员,广东省中西医结合肾病学会常委,《暨南大学学报·医学版》执行主编,广东省中医药学会理事,从事中西医结合临床、教学、科研工作近30年。曾先后师从广东省中医院黄春林老中医,暨南大学沈英森老中医,孙老师精研岐黄之术,学验丰富,疗效卓著,屡起沉疴。笔者有幸随师学习,感悟颇深,现将其治疗失眠经验介绍如下。

1病因病机

失眠属于不寐范畴[1],《内径》有“卧不安,目不暝。”《素问·逆调论》载有“胃不和则卧不安”。《灵枢·大惑论》详细地论述了“目不暝”的病机,认为 “卫气不得入阴,长留阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳?盛,不得入阴则阴气虚,故目不暝矣。”阳盛于外,而阴虚于内,阳不能入于阴故不寐[2]。在正常的情况下,心火和肾水相互协调、相互升降、相互制约、 彼此交通、保持着相互的动态平衡状态。肾水上承滋养心脉以制约心火使其不亢进,心火下降使肾水不寒。现代人大多生活无规律,生活节奏加快,精神压力大,思虑过度,耗伤肾精,而肾阴不能滋养心脉。或大病后,脏腑已虚,营卫不和,故生冷热,若虚烦,而不得眠者常为但气受冷。正常人处于平静的状态,不受外邪干扰卧则魂藏于肝,神气守于内而得眠,若肝有邪气干扰身体而致魂不得归藏,则卧似魂离开了身体一样。饮食不节,损伤脾胃致脾不运化,宿食停滞,胃失和降,或过食肥甘厚腻,造成湿热痰浊扰动心神,阳气浮越于外,而卧不安。先天不足,素体阴盛,心虚胆怯,加上房劳过度,肾精亏损,不能营养心神而不眠。 故孙老师认为,临床上各种原因致脏腑功能失调,阴阳气血失和,以致心神失养或心神被扰,关键在于心肾不交。病机有虚实之分,实证多由肝郁化火,痰热内扰,阳盛不得入阴而致。虚证多由心脾两虚,心虚胆怯,心神失养而发,但失眠日久可出现虚实夹杂,实火,湿痰等病邪与气血阴阳亏虚相互联系,相互转化, 临床以虚实夹杂多见。

2临证经验

自拟甘麦大枣汤加减,是孙老师的经验方。方由炙甘草、大枣、浮小麦、麦芽、茯神、夜交藤、合欢皮、琥珀等组成。甘麦大枣汤出自于《金匮要略》,其结构精炼,组方巧妙,有养心安神,和中缓急,补中益气等功效。失眠病人多具有不同程度思虑过度耗伤心血, 以致神无所归,心无所依[3]。方中浮小麦,能和肝阴之寒热,而养心液,具有消烦利溲止汗之功以为君,甘草泻心火而和胃故为臣,大枣调胃,而利上焦之燥故为佐。夜交藤,又名首乌藤,性味甘,平,归心,肝经, 夜交者,阴阳交合之意,具有养血安神,为治疗失眠的要药,因其药性平和,临床上需要用大剂量才能奏效, 一般30 g以上。合欢皮,合欢者,眼合之欢,《神农本草经》谓: “合欢,味甘、平,主安五脏,利心志,令人欢乐无忧……生山谷。”为解郁安神之要药。茯神、麦芽具有安神、健脾解郁之功。琥珀是来源于某些松科植物的树脂,埋藏于地层,年久而成的化石样物质,取其收藏之象,故具有安五脏,定魂魄之功,全方合用具有安神养心,解郁健脾之功。孙老师常运用本方在辨证的基础上随症加减,疗效显著。

3病案举例

例1. 王某,女,55岁。2013年3月2日初诊。 形体消瘦,近1年来夜寐不佳,入睡困难,睡中易醒, 夜梦纷纭,长期服安定才能入眠,胃纳可,易疲劳。舌红苔少,脉细数,左寸明显。属心阴亏虚。治当滋养心阴,宁心安神。自拟甘麦大枣汤加减。方药: 柏子仁15 g,合欢皮20 g,夜交藤30 g,酸枣仁15 g,麦芽30 g,琥珀2 g,制何首乌30 g,炙甘草10 g,大枣15 g, 生地黄20 g,熟地黄20 g,浮小麦20 g。7剂水煮服。 3月10日2诊: 诉入睡困难改善,但夜间仍梦多,白天精神好转,疲乏减轻。舌红苔白,脉细稍数,仍以前方再进5剂。3月18日3诊: 入睡困难进一步改善, 梦少,精神可,胃纳稍差,舌红苔白,脉细。前方去熟地黄,加泽泻20 g,茯苓30 g,如此调理1个月,失眠诸症均愈,停服安定,定期随访。

按: 本案为绝经期妇女,临床上较常见,属“脏燥”范畴,更年期妇女,肾气渐衰,天葵将竭,冲任二脉虚损,精血不足,气血失调,脏腑功能失调,肾阴阳失和[4]。心在五脏中属火,属南方,易热易燥,阴液亏虚,不能制阳,阴虚阳盛,虚热内生,影响心神,而见虚烦不得眠[5,6]。失眠,舌红苔少,脉细数皆为阴不足的表现,治疗养心安神为主,以甘麦大枣汤加减,药用柏子仁、夜交藤、酸枣仁、浮小麦养心安神,麦芽、炙甘草、大枣、合欢皮等药健脾解郁疏肝,琥珀安五脏,定魂魄,生地黄、制何首乌、熟地黄滋补阴精。药后症状缓解,见舌苔白,去熟地黄防其太过滋腻滞湿,影响脾的运化,加泽泻、茯苓健脾利湿。

例2. 陈某,60岁,男,2013年4月20日初诊。形体胖,脸红如妆,失眠2年,头痛,腰痛,便溏,喜热饮, 牙龈出血,口腔溃疡。舌质淡红,苔白,舌体胖大,两边见齿印,寸脉细数,尺脉沉。属虚阳上浮,脾肾阳虚,心阴不足。以温肾暖脾,引火归元,养心安神,潜阳丹合甘麦大枣汤加减。方药: 制附子15 g,龟板15 g,砂仁10 g,炙甘草15 g,肉桂10 g,炮姜40 g,红参20 g,杜仲20 g,锁阳20 g,浮小麦10 g,大枣20 g。7剂。嘱患者平时少吃生冷食物,服药2 ~3剂后若出现咽部不适或口干,无其他不适,即可继续服药。4月28日2诊: 服药3剂后出现咽部疼痛,2 d后症状消失,失眠,头痛, 腰痛明显减轻,二便调,牙龈出血停止,无口腔溃疡。 舌尖红,舌体稍胖大,见齿印,左寸脉细数,尺脉沉弱。 继予上方加牡蛎30 g,枇杷叶20 g。7剂水煮服。5月6日3诊: 偶有失眠,余症消失,胃纳可。舌红苔白,舌体较前小,齿印减少,寸脉细,尺脉较前有力。上方加夜交藤30 g,合欢皮30 g,琥珀2 g。5剂水煮服。5月12日4诊: 药后失眠诸症均愈。

按: 患者尺脉沉,便溏,喜热饮均为脾肾阳虚的表现,因阳气不足,气化失常,致水液不能上营上焦,故出现牙龈出血,失眠,口腔溃疡虚阳上浮的表现。肾阳虚阴液不能营养心阴而出现舌尖红,左寸脉细数为心阴不足的表现,该患者中医辨证为虚阳上浮,脾肾阳虚,心阴虚。治以温肾暖脾,引火归元,养心安神。 方用潜阳丹合甘麦大枣汤加减,潜阳丹出自清代名医郑钦安,乃纳气归肾之法也,砂仁能宣中宫一切阴邪, 又能纳气归肾,附子辛热,能补坎中真阳,真阳为君火,补真火即壮君火也,况龟板一物坚硬,得水之精气,而有通阴助阳之功,甘草补中,有伏火互根之妙, 诸药合用则虚火得清,肾阳得温也[7]。在原方基础上加肉桂、炮姜引火归元,温脾阳。以浮小麦、大枣等药滋养心阴,药后症状明显减轻。2诊根据病情加牡蛎、枇杷叶,用牡蛎潜镇,收敛上焦浮亢的虚火,枇杷叶降逆气,药后诸症消失,偶有失眠,结合舌脉,在原方加夜交藤、合欢皮、琥珀。综其方药,标本兼顾,虚实同治,疗效肯定。此类病人临床较为常见,服温燥性食物,易出现牙龈出血、肿痛,咽痛等症状,服寒性食物易出现腹泻,腰部不适等症状。因而在治疗上要寒、热并用,引火归元[8]。“凡阴阳之 要,阳密乃固”。

4结语

孙师认为,在治疗失眠或其他疾病过程中,要用辨证的眼光看待疾病,慢性病没有绝对的寒、热、虚实。由于病情变化多端,证型也非固定不变,当观人之整体,有上热下寒,也有下热上寒,有外热里寒,也有里热外寒,虚中有实,实中有虚,还有一脏寒而他脏热,常多种病因同时存在,治病要寒热平调,攻补兼施,各不为过。医者意也,同时要因人,因地,因时制宜,因而常多法并用才能收到良好的效果。