孙升云教授是广州华侨医院中医科主任, 主任医师, 医学博士。长期从事肾病的临床、科研工作, 曾拜已故的国内著名肾病专家叶任高为师, 在肾脏疾病特别对慢性肾病有独到的临床经验。笔者有幸跟师学习, 现将其经验介绍如下。

1 病因病机

中医无慢性肾病之病名, 根据其临床表现可归属于“关格”“肾劳”“溺毒”“癃闭”等范围。孙教授认为慢性肾病的基本病机为本虚标实, 本虚以脾肾气虚、阳虚为主, 标实主要指水湿、痰浊、瘀血等, 正虚邪实贯穿疾病始终。

1.1 本虚

孙教授指出由于慢性肾病发展缓慢, 病程冗长, “久病多虚”表现为脾肾气虚或脾肾阳虚。脾为后天之本, 运化水谷精微, 脾气健运则运化水谷功能正常。反之脾气虚脾失健运, 水液在体内停聚, 泛溢肌肤而成水肿。《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满, 皆属于脾。”肾主藏精, 为封藏之本。当肾气充旺, 能够摄纳潜藏, 肾精才能充盈, 若肾气亏虚不固导致肾失封藏, 肾精流溢。病程日久, 脾肾气虚, 脏腑失于濡养和温煦, 而出现脾肾阳虚之证。由于脾肾亏虚, 泌别清浊之功能减退, 小便失禁, 人体代谢产物中的毒性物质滞留体内, 致湿浊不泄, 久聚于体内而致人体自身中毒。脾主统血, 为气血生化之源, 脾虚则化生无源, 血失所养则见贫血, 脾虚统血功能异常则出血[1] 。晚期气阴俱虚营血亦亏, 致病情加重。

1.2 标实

1.2.1 水湿

湿邪重浊、黏滞易阻碍气机。湿邪入侵则影响脾的运化导致湿自内生, 反之脾虚无以运化又常易复感湿邪。湿性黏滞, 故湿邪致病病程较长缠绵难愈。湿为阴邪, 其性趋下, 故水肿时多以下肢明显, 《素问·太阴阳明论》曰:“伤于湿者, 下先受之。”在慢性肾病的整个过程中, 患者尿液中出现白细胞、管型等沉渣增多, 都是湿邪的标志。同时又可损伤脾、肾, 形成恶性循环。

1.2.2 痰浊

孙教授认为痰浊是贯穿慢性肾病始终的病理因素, 而肾为水脏, 肾气不足失于固摄, 阳气亏虚不能化阴, 泌别清浊功能减退导致水液蓄积, 久则成痰成饮, 痰浊内聚;而痰浊邪实又能损伤脾、肾, 脾失运化, 水湿内停, 日久蕴湿成痰。痰浊既是慢性肾病的病理产物, 同时又是加重病情的致病因素。

1.2.3 瘀血

中医学认为瘀血既是病理产物又是致病因素, 而慢性肾病病变过程中均有瘀血存在。《沈氏尊生书》曰:“气运于血, 血随气以周流, 气凝血亦凝矣, 气凝在何处, 血凝亦在何处。”脾、肾气虚不能运化, 而致血瘀。而瘀血内停可影响津液的运行而致水肿, 也可阻滞气机而致浊邪。疾病晚期浊瘀互结是导致尿毒症重要因素。

2 治疗方法

孙教授自拟的肾衰方是治疗慢性肾病的基础方。方中黄芪、党参、茯苓健脾补中, 使气血生化有源, 补后天以养先天, 先天肾精得以充养, 脾统摄有权, 有助于促红素生成, 临床贫血、出血症状得到改善;淫羊藿、山茱萸补肾壮阳, 充养先天之精;麦冬、生地黄养阴生津, 符合 “善补阳者, 必于阴中求阳” 的理论;丹参活血祛瘀能够改善高凝状态, 有延缓肾衰之功;海螵蛸主要含碳酸钙具有收敛止痛功能, 调节钙磷代谢障碍, 防止低钙血症及肾性骨病的发生。大黄有多方面的作用, 既可泻下攻积, 解毒而使体内的毒素通过大便排出体外, 又能逐瘀通经改善血液的黏稠度及高凝的状态[2] 。同时还具有消炎、抗菌、抗病毒、改善微循环、利胆、利尿等功效;怀山药平补肺、脾、肾三脏, 具有益气养阴之功。本方攻补兼施, 扶正祛邪并重, 克服了单纯祛邪或者单纯补益带来的弊病, 诸药合用共奏健脾益肾, 利湿化浊之功。

3 典型病例

张某, 男, 53岁, 于2011年2月24日初诊。因“反复双下肢水肿4年, 加重1周”入院。症见:发热, 无流涕, 咽痛, 咳嗽, 咳痰, 时有胸闷, 口干, 口苦, 饮食可, 双下肢中度水肿, 小便频数、量少, 夜尿多, 大便调, 舌淡红, 苔薄白, 脉弦细。查体:体温 (T) :37.8 ℃, 血压 (Bp) :138/68 mmHg, 神志清, 精神稍差, 面色晦黄, 眼睑及颜面无浮肿, 双下肢中度水肿。泌尿系统彩超显示:双肾缩小。左肾97 mm×47 mm, 右肾98 mm×54 mm。生化检查:总二氧化碳14.6 mmol·L-1, 尿素氮 (BUN) 24.35 mmol·L-1, 血肌酐 (Scr) 515 μmol·L-1, 胱抑素4.11 mg·L-1, 钙 (Ca2+) 1.44 mmol·L-1, 氯 (Cl-) 116.1 mmol·L-1, 磷 (P) 1.72 mmol·L-1, 胆固醇 (TC) 10.84 mmol·L-1, 三酰甘油 (TG) 2.85 mmol·L-1, 低密度脂蛋白 (LDL) 5.15 mmol·L-1;血常规:嗜中性粒细胞百分比82.9%, 红细胞计数2.11×1012 L-1, 血红蛋白 (HGB 6.6 g·L-1, HCT 19.9%;尿常规:红细胞19.40 μL, 白细胞25 μL, 潜血25 RBC·μL-1, 尿蛋白5.00 g·L-1。西医诊断:慢性肾炎;慢性肾脏病4期。中医诊断:水肿 (湿毒内蕴证) 。予中西医结合治疗, 予氯沙坦钾片、硝苯地平控释片以控制血压;促红细胞生成素等纠正贫血;并予静脉滴注碳酸氢钠注射液纠正酸碱平衡紊乱。中药以健脾益肾, 利湿化浊为法。方用肾衰方加减。方药组成:生地黄10 g, 麦冬12 g, 丹参10 g, 海螵蛸15 g, 车前子12 g, 牡丹皮12 g, 淫羊藿15 g, 大黄5 g, 杜仲15 g, 茯苓皮10 g, 黄芪30 g, 生党参10 g, 甘草5 g, 红花5 g, 蚕沙10 g。患者于2011年3月15日患者精神可, 二便调, 双下肢水肿减轻。生化检查:Cl-115.2 mmol·L-1, BUN 15.62 mmol·L-1, Scr 280 μmol·L-1, TC 8.38 mmol·L-1, TG 3.42 mmol·L-1;血常规:血红蛋白71 g·L-1;尿常规:潜血10 RBC·μL-1, 尿蛋白3.0 g·L-1。病情好转, 继续治疗。

4 讨论

孙教授指出慢性肾病病情复杂, 要采用中西医结合治疗才能取得较好的疗效。嘱患者低盐、低脂肪、优质低蛋白饮食, 因为慢性肾衰竭过程中会发生肾小球硬化以及肾小管间质纤维化, 蛋白尿会加重这一病理。同时脂质代谢紊乱, 如血浆中的TG、TC、LDL等会增加, 这些物质沉积于肾小球的系膜区, 释放炎症介质, 引起细胞凋亡。应用ACEI或ARB保护肾脏, 降低蛋白尿, 但当Scr>265.2 μmol·L-1时须慎用。贫血时注射重组人红细胞生成素。电解质紊乱及酸中毒如高钾血症时要及时对症处理。配合中药辨治, 个体化治疗, 往往会延缓慢性肾功能衰竭的进程。