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沈宝藩治疗不寐病的临床经验总结 |
作者:渠乐 周云 文章来源:新疆医科大学附属中医医院 点击数 更新时间:2021-11-10 8:47:22 文章录入:huangyf81 责任编辑:huangyf81 |
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中医学上,不寐病又称“不得卧”“卧不安”,现代医学称其为“失眠”。不寐病的临床表现如入睡难、易醒、睡眠浅等,早在古医学中便有寐不酣之说,此外,渐渐有入寐难、夜不寐之说,对患者的日常生活、健康等造成极大影响[1]。有研究显示[2],近年来,我国社会飞速发展,生活压力越来越大,导致不寐病发病人数越来越多,且不寐病作为多种现代疾病的并发症,进一步增加其发病率,引起了临床关注。中医对不寐病的证治分类较多,不同类别者兼有不同证候,心阴不足,脾不健运,心不在焉者常伴有心慌、食欲不振、记忆衰弱;肾虚者常伴有腰酸、背痛、腿软、耳鸣等;咳痰咽痛者常伴有头晕、复视、心烦等;肠胃不振、食物不消化者常伴有恶心呕吐、腹胀胸闷者[3]。因此,不寐病的病证,病位在心,但其具体证候取决于肝胆脾胃肾等诸脏腑功能的协调状态。沈宝藩教授是我国著名心脑血管疾病专家,沈教授认为不寐病的发病多因过度思虑劳倦,致心脾肾受损。沈教授认为,其根本为思虑劳倦过度并伤及心脾肾[4],同时通过症状分为虚实两类,因此,其提出以补虚泻实、调整阴阳作为治疗原则的观点[5]。丁玲等[6]对新安王氏内科辨治不寐经验进行了探析。现总结沈教授按虚实两型辨治不寐病的经验,为临床提供指导。 1 虚症 案例1:患者,女性,36岁。自诉失眠已有两年余,严重时彻夜难眠,依赖安定药入眠,曾自服用安神补脑液,但效果不佳。诉失眠症状近2个月加重,安眠药时效仅为2~3 h,与此同时,患者还表现为心烦意乱、口干、头晕、耳鸣、腰酸、膝酸等症,且其尤其提出自己经期血量明显减少,经期明显缩短,饮食尚可,舌红,脉细数。 辨证:心肾阴虚,心肾不交,虚热内扰,心神不安。 治法:滋养心肾,宁心安神。 处方:当归10 g,丹参13 g,丹皮10 g,首乌藤13 g,枣仁10 g,柏子仁13 g,五味子6 g,龙骨、牡蛎各30 g,知母10 g,黄柏10 g,生地、熟地各10 g,白芍13 g,山萸肉13 g,7剂,1剂/d,水煎分服。 二诊:所有药物服用后,感觉心烦意乱感减轻,恢复镇静轻松感,同时手足心退热,耳鸣、睡眠有所改善,去药后仍能睡眠4 h左右,但药物使用时伴有胃胀不适感,原方去丹皮,加茯苓13 g,陈皮6 g。 随访:服用上方20余剂后,患者去药后睡眠时间长达5~6 h,精神状况明显改善,且用药时胃胀不适感消失,月经也已正常。 案例2:患者,男性,30岁,因常年加班加之饮食不规律,失眠史达3年,长期依赖安眠药,仅能入睡4~5 h,醒后常伴有心悸、头晕、精神萎靡等,同时患者自觉记忆力衰退、注意力不集中,同时,患者平日食欲感明显下降,大小便不正常,舌淡,舌体胖大,脉细弱。 辨证:劳倦思虑日久,内伤心脾,营气亏虚,脾失健运,心神失养。 治法:补益心脾,宁心安神。 处方:当归10 g,丹参13 g,首乌藤13 g,枣仁10 g,川芎10 g,五味子6 g,龙牡各30 g,党参10 g,茯苓13 g,炒白术10 g,莲子肉15 g,砂仁6 g,山楂13 g。14剂,1剂/d,水煎分服。 二诊:上方药服用14 d后,进食增加,大便转稠,成形,1次/d,不需服用安眠药能睡眠4~5 h。嘱服用人参归脾丸调治。 随访:半月后患者精神佳,饮食好,睡眠正常。 2 实证 案例3,患者,男性,55岁。患者诉失眠病史8年余,其特点为睡眠不实、心烦、惊悸不安、头晕、头重,同时伴有胃中灼热,且胃胀可致夜晚失眠加重,睡眠质量更低,曾在外院查电子胃镜,诊断结果为“慢性胃炎”,自服养血安神中成药睡眠不见改善。近一周,无明显诱因自觉胃内灼热、大便干结、口黏、口苦、心烦心悸、睡眠极差、入睡困难、卧床2~3 h不得眠,舌质暗红、苔腻稍黄、脉弦。 辨证:痰热上扰,脾胃不和,神不守舍。 治法:取清化痰热,和中安神之法。 处方:枳实10 g,竹茹6 g,茯苓13 g,法半夏6 g,陈皮6 g,砂仁6 g,麦芽12 g,远志10 g,连翘1 3 g,代赭石15 g,海蛤壳15 g,龙齿30 g,龙骨30 g,牡蛎30 g,丝瓜络6 g。7剂,1剂/d,水煎分服。 二诊:服药后睡眠有改善,能入眠,但仍梦多,胃中灼热之症减轻,大便仍偏干燥,舌暗,苔较腻,脉弦。守法原方加莱菔子15 g,苏梗9 g,7剂,1剂/d,水煎分服。 随访:上方服药两周后,已能安眠5~6 h,胃胀不适等症均除,嘱再服7剂调治。 3讨论 《内经》中记载,不寐病称“不得卧”“目不瞑”,较好地阐述了不寐的临床表现[7]。关于不寐病的发病原因,临床中医学有着多种记载,且历史悠久,最早原因有胃肠失和之说,依据是《素问·逆调论》中“胃不和则卧不安”之载[8];后期,关于不寐病的病因还有气虚、阴虚、痰滞之说,依据是明·李中梓曾提出的“不寐之故,大约有五:一曰气虚,一曰阴虚,一曰痰滞,一曰水停,一曰胃不和”的观点[9,10]。 沈教授多年来累积了大量临床经验,鉴于此其还借鉴了前人医家的研究成果,从而得出自己独特的救治不寐病之道。他认为其根本原因为思虑劳倦过度,病机为心脾肾受累阴阳失衡,并基于此提出了补虚泻实,调整阴阳的治疗观点[11]。本研究所选取的3例患者,由于其证候有虚实之差,致其多表现为各自发病机制的不同,从而用于两种证候的治疗方案也不全相似,存在不同之处;通过对两种证候的病因分析,本研究总结出两证的治疗关键,即营气不足,心失所养导致的虚证宜养心安神,而实证的失眠虽然有肝郁化火、心火炽盛、胃气不和之因,但是不外痰和热引起,也就是多为痰热内扰,心神不宁,故治当涤痰清热、安神定志。同时,虚证中两例患者,由于其伴见证候不同,其治疗方案也有所不同。上述3个案例均具有较高代表性,虚证、实证类型分别应用了沈教授补虚泻实,调整脏腑阴阳的治疗思想。虚证治疗方中,沈教授自拟养心汤加减治之,方中主要药物为当归10 g,丹参13 g,首乌藤13 g,枣仁10 g,柏子仁13 g,五味子6 g,川芎10 g,茯苓10 g,龙骨30 g,牡蛎30 g,炙甘草10 g等,并根据其兼症适当加减其他药物[12]。加减方法:阴血虚甚,症见心烦、失眠、入睡困难、盗汗、咽干、舌质红、少苔,脉细,加元参、龙眼肉、生地、太子参;心脾气虚,症见不易入睡或睡中多梦、易醒、醒后再难入睡,或心悸、神疲、乏力、口淡无味、不思饮食、面色萎黄、舌质淡、苔薄白,脉细弱,加党参、炒白术、炒山药、莲子肉、刺五加、木香、砂仁、山楂;阴虚热盛,症见心烦、失眠、入睡困难、手足心发热、盗汗、咽干、口渴,或口舌糜烂、舌质红、少苔、脉细数,加连翘、黄连、生地、白芍、阿胶;心肾不交,肾阴虚,症见心烦不寐、头晕、耳鸣、健忘、腰膝酸软、遗精早泄、月经不调、舌红、苔少、脉细数,加知母、黄柏、丹皮、熟地、天冬、山萸肉、女贞子;惊悸不寐,心悸不安较甚,选加珍珠母、龙齿、磁石、琥珀等[13]。 关于实证类型失眠的治疗,《三因极一病症方论》之温胆汤,可治脾胃不和、痰热内扰而致的心烦不眠、呕吐、呃逆、惊悸不宁等证,沈教授取该方适作加减治疗痰热内扰、心神不宁之失眠症[14]。温胆汤原方中生姜、大枣因痰热较重而弃用。该方具体药物组成:枳实10 g,竹茹10 g,茯苓13 g,法半夏10 g,远志10 g,陈皮6 g,郁金10 g,合欢花10 g,合欢皮10 g,龙骨30 g,牡蛎30 g等[15]。以奏清痰热、安心神、和胃气之效[16]。加减方法:目赤、口苦、口渴、急躁易怒、舌红、脉弦数,选加龙胆草、黄芩、丹皮、夏枯草;心烦、尿赤、口舌生疮,加连翘、莲子心、竹叶、通草;胸闷、身困、脘腹闷胀、苔腻厚、脉弦滑、痰湿重者,加厚朴、菖蒲、远志、橘红,去陈皮;口苦、心烦、头晕胀、苔黄腻、舌质红、脉滑数、痰热盛者,加天竺黄、胆南星、瓜蒌、冬瓜仁;阵发胸闷痛、心悸、气短、舌质暗、脉涩,加丹参、桃仁、红花、川芎、元胡、厚朴;饮食所伤、脘腹胀满不得卧,加莱菔子、山楂、麦芽、内金、连翘;惊悸不安、失眠甚者,选加磁石、龙齿、珍珠母、琥珀[17]。 上述两例虚证案例患者均具有2~3年失眠史,故选用养心汤治疗;但两患者兼症不同,决定了其加减辨证中药物的不同。首先,本研究对第1例患者的发病机制、兼症进行分析,发现其特点为阴虚内热、肾水不足,发病机制为心火独亢,神扰失眠[18]。根据心属火,肾属水的特点,沈教授提出水升火降的观点,此法后可阴阳平衡,神安而能寐。同时,本研究学者查阅史料,发现古代早有“阴不足者阳必上亢而内燔,欲阳之降必滋其阴”之说,证明了本研究治疗观点[19]。故本例以滋肾阴、清虚热并用,标本兼顾之治则,取滋补肾阴、养心安神法,养心汤加用滋阴清热之生地、熟地、白芍、山萸肉、知母、黄柏、丹皮,因所取方药和病机相合而获满意疗效。第2例患者中,张景岳曰“劳倦思虑太过者,必致血液消之,神魂无主,所以不寐”[20]。该患者思虑劳倦,导致心脾两虚,脾不健运,气血生化不旺,心失所养而致失眠、健忘、思想不集中,治疗应重在益气健脾,促助生化气血。仅取养心汤养心血、安心神,则健脾运化力度不足,故同时配以益气健脾运脾之药,患者服药后饮食增加,大便正常,气血生化之源渐充,心神得以滋养,失眠等症消除。实证类型患者病例中,其伴见脾胃不和之证,故方中加用苏梗、砂仁、莱菔子、麦芽、海蛤壳、丝瓜络等理气和胃抑酸通络之品,并取用龙齿、远志、连翘等,加大安神清热之力度。沈教授对同一疾病的不同证型攻补兼施,随症加减,继承并发扬了传统中医理论,丰富了治疗手段,得到了较好的临床效果。 沈教授在治疗不寐病的过程中,补虚泻实,调整阴阳,标本兼顾,在上述3例案例中均取得了较好的效果,值得中西医临床借鉴。
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