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关闭窗口 沈宝藩名老中医, 教授, 学术经验继承的国家名老中医专家, 现任中医老年学会中医研究委员会委员, 世界中西医结合会常务理事, 国家中医药管理局脑病中医证治重点研究室学术委员会委员, 中华中医药学会脑病学会学术顾问, 沈师根据数十年的临床积累提出了“痰瘀同源”、“痰瘀同病”、“痰瘀同治”的主要学术理论思想, 但其博采众长, 灵活运用古方经方, 结合自己多年临床经验、新疆地域特点及老年腰痛的发病特点, 治疗老年人腰痛见解独到, 疗效显著, 现就其经验略做小结, 以供同道学习。
1 基础资料
老年腰痛是老年期或由肾虚、或因外伤、或为感受外邪, 而引发的气血运行失调, 脉络绌急, 经脉失养所致的一侧或两侧腰背部疼痛、活动受限为主要症状的临床病证。老年腰痛的主要病因不外“正虚邪实”之变, 正虚则指“肾元亏虚, 肝血不足”, 邪实指外力所伤, 瘀血内滞, 外邪 (风、寒、湿等) 侵袭, 经脉痹阻[1], 故沈师认为, 老年腰痛肾虚为之本, 外伤或寒、湿、风之外邪侵袭为其标, 是本病的主要病因病机, 且发病与中医体质密切相关, 一般平和质平素患病较少[2], 因其先天禀赋良好, 后天调养得当, 对外界适应能力强, 然而, 个体为阳虚质、气虚质、痰湿质、血瘀质, 则易发生腰痛的倾向性大[3]。阳虚质[2]是由于机体阳气不足, 失于温煦, 以形寒肢冷等虚寒现象为主要特征的体质状态。阳虚阴盛, 阳虚失于温煦, 而不耐受寒邪, 则易感湿邪;气虚质[2]是由于一身之气不足, 以脏腑功能状态低下、气息低弱为特征的体质状态。气虚则卫外失固, 故不能耐受风邪、寒邪;气血生化乏源, 脏腑筋脉失养;且可导致病后迁延不愈;痰湿质[2]是由于水液输布失司而内停使痰湿凝聚, 以粘滞重浊为主要特征的体质状态, 同气相求, 痰湿内盛, 对潮湿环境适应能力差, 易患湿证;血瘀质[2]是体内有瘀血内阻或气血运行不畅的潜在倾向的病理基础, 其主要特征的体质状态为血瘀表现。血行不畅, 不通则痛, 故易患疼痛, 沈师认为, 老年腰痛多发病于现代医学的腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、风湿性脊柱炎、强直性脊柱炎、腰肌劳损、腰扭伤、骨质疏松症或肾病, 按照中医对腰痛之病因病机认识, 结合新疆高寒地域特点, 提出了老年腰痛的治则治法当辨证与辨病相结合, 补肾为先, 温通为主, 标本兼治, 补中寓通, 自拟了补肾壮阳通络汤以达补肾壮阳, 散寒蠲痹之功效, 主治肾虚寒湿血瘀引起的腰痛, 方药组成:仙灵脾、巴戟天、狗脊、杜仲、牛膝、续断、乌药、松节各10g, 当归13g。加减方法:风湿性脊柱炎、强直性脊柱炎、腰肌劳损寒湿重者, 酌加细辛、附子、独活、桑寄生、千年健等;腰闪扭伤、腰椎间盘病变、腰椎骨质增生偏于瘀血痹阻者, 加乳香、没药、鸡血藤、桃仁、红花等;骨质疏松症或肾病偏于肾阳虚者酌加仙茅、肉桂、肉苁蓉、鹿角胶、枸杞等;偏于肾阴虚者原方去仙灵脾、巴戟天、狗脊、松节等温热之品, 选加滋阴养血通络药, 如生地、熟地、白芍、玄参、山萸肉、枸杞、鸡血藤等。
2 典型病例
王某, 男性, 65岁, 2013年8月5日初诊。患者既往有腰部酸痛病史, 自行热敷可缓解, 未予重视, 前夜外出途中淋雨衣着冷湿, 次日晨起时感腰背部重着冷痛, 活动受限, 转侧不利, 周身关节酸胀, 体倦乏力, 纳呆, 无恶寒、发热, 寐欠安, 尿频, 大便干, 舌黯淡, 苔白腻, 脉沉弦, 查体:腰部活动受限, 腰椎旁有压痛, 直腿抬高试验阴性, 下肢腱反射正常, 查腰椎正侧位片示:腰椎骨质增生 (轻度) , 血常规、抗“O”、血沉等实验室检查均正常。辨证分析:患者老年, 卫阳不固, 腠理不密, 途中淋雨衣着冷湿, 寒、湿之邪乘虚内侵, 招致经脉气血运行不畅, 肌肉、筋脉拘急, 腰痛发作, 结合患者平素形体肥胖, 面部皮肤油脂较多, 腹部肥满松软, 胸闷, 痰多, 多汗且黏, 口中黏腻, 苔腻, 为痰湿质, 易感受寒湿之邪, 故以祛湿散寒温通经脉之法。处方:细辛3g, 独活、桑寄生、狗脊、巴戟天、牛膝、制附子 (先煎1h) 、乌药、苍术、松节、丝瓜络各10g, 炒薏苡仁30g, 当归13g, 5剂, 水煎服, 1剂/d。复诊:服上方5剂后, 腰痛即止, 已能起床活动, 全身仍感重着, 纳食欠香, 苔较腻, 脉弦滑, 腰痛已宁, 加大健脾燥湿之力度治之。上方去制附子、细辛, 加炒白术10g, 茯苓、山楂各13g。三诊:腰痛未作, 周身诸关节活动松快, 食欲增加, 苔薄, 脉弦细。取补肾壮阳通络汤加益气养血之品巩固调治。处方:熟地13g, 仙灵脾、杜仲、牛膝、续断、巴戟天、狗脊、枸杞子各10g, 黄芪、当归、鸡血藤各13g, 乌药、松节各10g, 7剂, 水煎服, 1剂/d。方解:老年腰痛多因肾气先虚, 风、寒、湿之邪乘虚侵入经隧, 使气血壅滞经脉或闪腰扭伤, 外伤招致气血瘀滞, 正如先贤所指“肾主腰脚, 肾经虚损, 风冷乘之, 故腰痛也” (《诸病源候论·腰背痛诸候》) 。“腰痛, 精气虚而邪客病也……肾虚其本也, 风寒湿热痰饮, 气滞血瘀闪挫其标也” (《杂病源流犀烛·腰脐病源流》) 。《七松岩集·腰痛》指出:“然腰痛有虚实之分, 所谓虚者, 是两肾之精神气血虚也, 凡言虚症, 皆两肾自病耳。所谓实者, 非肾家自实, 是两腰经络血脉之中, 为风寒湿之所侵, 闪肭锉气之所碍, 腰内空腔之中, 为湿痰瘀血凝滞不通而为痛”。《证治汇补·腰痛》指明了对腰痛的治则治法:“治惟补肾为先, 而后随邪之所见者以施治, 标急则治标, 本急则治本, 初痛宜疏邪滞, 理经隧, 久痛宜补真元, 养血气。”故本方多选择补肾壮阳药物为主, 佐使兼有祛寒除湿、养血活血通络功效的药物。仙灵脾、巴戟天、狗脊补肾壮阳兼祛风温散寒湿;牛膝、杜仲、续断补肝肾强筋骨通血脉;当归养血祛风, 活血通络;乌药行气止痛, 温肾散寒;松节祛风燥湿, 活血通络。诸药相伍共奏补肾壮阳散寒通痹之效[4]。另外, 沈师认为:腰痛初发多见跌仆挫伤、内伤、外感, 治疗原则应以急则治标为主, 临证时以辨证与辨病相结合, 方可提高疗效。本案例腰痛确诊为轻度腰椎骨质增生, 其他实验室检查均无异常发现, 患者发病因夜晚淋雨为寒湿所伤, 故取除湿散寒温经通络法治疗, 应用补肾壮阳通络汤加减, 方中加用独活、附子、细辛等祛寒除湿之品而获显效, 后又伍以健脾燥湿之药以助祛湿醒脾, 最终以黄芪、鸡血藤等气血双补药和之, 以防年迈体弱卫外不固, 外邪再袭使腰痛又发。
3 讨论
老年腰疼症状的中医病机是因老年人抵抗抗力下降、体质衰弱, 容易受到风寒湿邪侵袭, 又因多年的辛劳, 容易引发慢性劳损, 特别是脊椎组织退化, 附近肌力降低, 十分容易出现腰疼症状, 老年性骨质疏松症, 腰大肌劳损, 中医诊为“骨痹”, 结合患者平素精神软, 手足欠温, 畏冷, 喜热饮食, 舌淡, 脉沉, 为阳虚质, 易患腰痛之证, 故取温肾益阳活血祛瘀通络法, 以补肾壮阳通络汤加减治之。处方:仙灵脾、仙茅、牛膝、杜仲、巴戟天、狗脊、乌药、松节各10g, 鹿角胶 (烊化) 、鸡血藤各13g, 制乳香、制没药各6g, 7剂, 水煎服, 日1剂。另:虫20g, 水蛭10g, 焙干研末成粉, 每次2g, 每日2次, 随汤药冲服;同时加用针灸治疗。骨质疏松症而致腰痛日久, 平素时感畏寒肢冷, 腰膝酸软, 夜尿频数, 病因病机应首责于肾虚, 《医经精义》谓:“肾藏精, 精生髓, 髓生骨, 故骨者肾之会也, 髓者肾精所生, 精足则髓足, 髓在骨内, 髓足则骨强”, 可见骨中精气决定了骨质的强脆, 骨质疏松症的发病应以肾虚为其本[5]。现代研究也认为:骨质疏松的骨痛原因是由于显微骨折损伤血窦致骨内瘀血、骨内压增高引起。该老年患者肾气亏虚, 腰痛已久, 后因腰部闪挫而导致气滞血瘀使腰痛加重, 故取用补肾壮阳通络汤加用水蛭、虫、制乳香、制没药等活血破瘀药, 配用针刺疗法, 疼痛显著减轻。虫类破瘀药久用有耗气伤血之弊, 故当疼痛缓解后应立即停用, 后期加大补肾壮骨益气之力度调治而收功。
沈师强调:老年腰痛的治疗要注重非手术与手术结合的方式进行治疗, 中药、针灸等疗法的综合调治是一种有效方式, 老年腰痛因久病体弱, 肾精亏损, 无以养筋证可以实施非手术治疗, 但是对于椎脉严重疼痛患者而言非手术治疗效果并不是十分理想, 因此需要临床上依据病情缓急选用药物外敷、针灸、拔罐、推拿、牵拉复位等治法, 尤其针对腰痛急性发作, 配合针灸疗法, 在疏通经脉气血, 改善微循环及血液流变学方面有显著疗效, 本案例患者腰部疼痛的迅速缓解与及时配用针灸疗法有密切关系, 临床上可以依据老年腰疼患者实际情况予以有效的中医对症治疗, 沈师老中医注重标本兼治, 值得临床治疗老年腰痛中应用。
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