医案三

患者，女，28岁，2001年11月20日初诊。诉痛经8年。患者1993年人流术后出现痛经，1998年药流后经血呈膜状，痛经加剧，月经周期6/15～45d，经量多，伴有大血块，色鲜红，经行第1~2天腹痛重，两侧小腹至腹股沟均痛，久站腰酸痛，末次月经11月19日。现月经第2天，腹痛，经量多，身疲惫无力，寐而多梦，纳可，二便调，苔白，脉细滑。

诊断：（血瘀肾虚型）痛经。

治则：活血、温经、补肾。

方药：小茴香10g，炮姜10g，元胡10g，五灵脂10g，没药6g，川芎10g，当归6g，川楝子10g，川断15g，杜仲10g，官桂6g，赤芍20g，艾叶10g，百合30g，黄精10g。药后下血块较多,排出膜样经血及少量小血块后，腹痛止，腰痛停。

11月27日二诊：月经已净，改以养血调经。

方药：当归10g，白芍10g,川芎10g，熟地15g，菟丝子20g，川断20g，紫河车15g，生杜仲10g，黄精10g，百合30g，川楝子10g，牛膝30g。月经中期加䗪虫10g，水蛭6g，败酱草20g，连翘20g，云苓30g；经前加泽兰10g，乌药10g，元胡15g，减百合、牛膝。12月20日月经来潮，痛经大减，膜样经血甚微，经量较前均匀适中，色红，继以上方巩固疗效。

按该患者因人流术后痛经,且药流后出现膜样月经,为反复人流、药流损伤肾气，瘀血内停，血蓄胞宫，导致经行不利，瘀血内阻，不通则痛。一诊正值经期，给予少腹逐瘀汤，活血温经补肾，药后排出膜样经血及血块后痛经改善。二诊治以养血活血补肾调经，其中四物汤养血活血，菟丝子、川断、杜仲、紫河车补肾，黄精、百合补肾益精兼清虚热。月经中期加䗪虫、水蛭破血之药，因瘀化热故加败酱草、连翘清热消其瘀腐。经前加强行气活血止痛之泽兰、乌药、元胡等，使宿血得化、瘀滞得消、瘀热得清、膜样物消散。

医案四

患者，女，29岁，2001年7月24日初诊。诉继发不孕3年。1998年曾宫外孕，保守治疗，2001年7月在外院输卵管造影示：“双侧输卵管不通”。月经周期规律，本月11日来潮，量多，初为暗褐色，继之色鲜红无血块，轻微腰腹痛，偶有两侧小腹隐痛，经前乳房胀痛，纳可，二便调，舌尖微红，苔白，脉细滑。

诊断：（胞脉气滞血瘀型）不孕症。

治疗分为三个阶段：

①第一阶段：2001年7月24日~11月6日。治法：养血活血，以通胞脉法。方药：当归10g，白芍10g，熟地15g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，柴胡6g，香附10g，郁金10g，王不留行10g，炮山甲6g，牛膝10g。经前减穿山甲、王不留行，加川断；经初行加艾叶10g，元胡10g，厚朴10g，炮姜6g，生黄芪10g，白术20g，补气温经理气；经后加紫河车10g；排卵期加王不留行10g，炮山甲6g，柴胡6g。

②第二阶段：2001年11月13日~12月4日,因白带多、色黄，妇科检查为霉菌性阴道炎，改以化湿清热法。方药：佩兰20g，白豆蔻10g，金银花30g，连翘20g，苍术20g，黄柏20g，香附10g，郁金10g，苦参20g，蛇床子10g，黄芩10g，木香10g，肉桂10g。加减服药3周，白带正常，霉菌性阴道炎愈。

③第三阶段：2001年12月18日~2002年1月29日。12月11日在外院做输卵管造影检查“双侧输卵管通畅，形态欠佳。”患者无所苦，改以补肾养血法。方药：熟地20g，山萸肉15g，山药30g，当归10g，川芎10g，白芍10g，菟丝子20g，枸杞子20g，女贞子20g，川断10g，仙灵脾10g。经前加泽兰10g，乌药10g。2002年2月19日停经46天，查尿妊娩阳性，B超：胎囊2.4cm×2.7cm×1.0cm。2月初去外地旅游劳累，阴道少量出血5天，轻度恶心，食欲差，左脉滑，右脉细。治以益肾保胎和胃法。方药：菟丝子25g，枸杞子10g，川断10g，杜仲6g，砂仁6g，陈皮6g，山药30g。服药1周，阴道出血止，仍食欲不振，胃脘堵闷，上方加竹茹15g，木香3g，黄芩6g。服7剂后停药。

2002年10月足月顺产1女婴。

按该患者为继发不孕3年，宫外孕后双侧输卵管不通，其病因为宫外孕保守治疗后少腹瘀血，胞脉不通，而致不孕。经前乳房胀痛，经期腰酸腹痛，平素两侧小腹隐痛等皆属血瘀气滞肝郁之象，故治疗首选活血舒肝通胞络。方中桃红四物汤养血活血；柴胡、香附、郁金舒肝行气；王不留行、炮山甲活血通经，功专行散，走而不守，使药效直达病所，还可消肿破积，使输卵管内部之瘀滞逐渐消散而通畅；牛膝引药下行，气行则血行，使经通、络活。第二阶段针对白带色黄，内有湿热，治以清热化湿解毒法，使胞脉瘀滞得化，秽浊瘀积得消，白带治愈，复查双侧输卵管亦通畅。随之采取补肾养血之法，使患者肾气充盛，气血通畅，而能受孕。此例患者的治疗分步进行，严谨而有章法，初以养血活血通胞脉，继以化湿清热祛瘀浊，最后以益肾养血调补肾之阴阳，使肾气盛，气血畅，胞络通，阴阳合，胎孕乃成。（刘春芳  首都医科大学中医药学院附属鼓楼中医医院）

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