顾氏外科是沪上著名的海派中医外科流派。清代同治元年 (1862年) 初, 鼻祖顾云岩首登浦江悬壶济世;经第2代传人有“疔疮大王”美名的顾筱岩传承, 医名渐起, 位列“上海三筱”之一;于第3代传人顾伯华发扬光大, 最早开设全国中医外科学研习班, 并主编《中医外科学讲义》, 奠基了新中国的现代中医外科学;第4代传人中的陆德铭、马绍尧、唐汉钧、朱培庭、陆金根、顾乃强等更是开枝散叶, 从疮疡、皮肤、乳腺、肝胆、肛肠等中医外科不同领域全面秉承顾氏外科精髓, 进一步扬名海外。

作为上海市海派中医流派顾氏外科传承人, 笔者有幸拜师于顾氏外科第4代传人朱培庭教授门下。朱师系上海市名中医, 上海中医药大学博士研究生导师, 上海中医药大学附属龙华医院终身教授, 享受国务院政府特殊津贴。朱师从事肝胆系疾病临床和科研工作40余年, 临证经验丰富, 尤长于慢性胆道感染、胆石症的中西医结合治疗。笔者有幸侍诊于侧, 今总结应用朱师“从肝论治”思路治疗中医泌尿男科三大常见病的特色经验, 与同道分享。

朱师业医以来, 通过对上万例慢性胆道感染、胆石症患者进行中医辨证分析后发现, 临床辨证尽管错综复杂, 变化万千, 但归结起来从肝辨证不外乎肝胆气郁与肝阴不足两个证型。而对于疏肝解郁之法, 朱师推崇叶天士《临证指南医案》中“肝藏血, 主疏泄, 体阴用阳”之说, 认为肝主疏泄功能有赖于肝之“用”, 而肝用是指肝之功能而言, 肝阴为物质基础。故而, 朱师应用疏肝解郁法时反对妄用辛燥破气之品, 以防克伐脾胃, 劫伤肝阴, 临证主张尽量少用柴胡、枳实等四逆散类方药, 以防肝阴受损, 而是应以青皮、陈皮、香橼、佛手、玫瑰花等性平力缓、轻清之品代替, 以达理气而不伤阴的目的^[1]。以此为组方思路的著名中成药“胆宁片”即是此组方特色的代表。方中青皮、陈皮疏肝理气, 为君药;大黄清热通下、利胆通腑, 虎杖、郁金通气止痛, 共为臣药;山楂、白茅根健脾生津, 共为佐药;全方共奏疏肝利胆、轻可去实之功。此药上市后, 在社会效益和经济效益方面都取得了丰收, 前往医院要求服用胆宁片的患者络绎不绝, 甚至在坊间流传起“免受开刀苦, 惟有胆宁片”的口碑之言。而朱师和他的研发团队也因此获得了上海市优秀新产品一等奖、上海市优秀产学研工程一等奖和上海市科技进步二等奖等诸多荣誉。

笔者将疏肝解郁的特色思路运用到泌尿男科男性勃起功能障碍的诊治中, 并得到朱师的认可。男性勃起功能障碍是指在过去3个月中有性欲要求时, 阴茎不能勃起或勃起不坚, 或者虽然有勃起且有一定程度的硬度, 但不能保持性交的足够时间, 因而妨碍性交或不能完成性交。此病中医学在明以前称为“阴萎”, 《灵枢·经筋》言“热则筋弛不收, 阴萎不用”;至明代, 医家周之干在《慎斋遗书》中才开始采用“阳痿”病名。中医对本病的病机认识隋唐以前多责之于劳伤、肾虚, 如《素问·痿论》曰“思想无穷, 所愿未得, 意淫于外, 入房太甚, 宗脉弛纵, 发为筋痿”, 又如《诸病源候论·虚劳阴萎候》谓“劳伤于肾, 肾虚不能荣于阴器, 故萎弱也”。

然笔者发现, 类似上海这样的现代都市, 物质条件丰富、生活质量较高, 真正单由肾虚劳伤引起阳痿的患者 (尤其是青壮年人群) 不是很常见, 反而是由于现代社会竞争激烈、压力较大引发者居多。患者常因精神紧张, 抑郁、焦虑等情志不节, 影响肝之疏泄;又加之日常应酬, 醇酒厚味, 酿生湿热, 流注肝经, 致肝经气血失调, 肝郁气滞, 血行不畅, 宗筋所聚无能, 发为阳痿不举。故而, 近年来肝郁气滞或者肝郁肾虚引起的阳痿逐渐增多。况且, 《灵枢·经脉》谓“肝足厥阴之脉, 循股阴, 入毛中, 过阴抵小腹……其胫上睾, 结于茎”, 《灵枢·经筋》言“足厥阴之筋, 上循阴股, 结于阴器, 络诸筋”。中医经典中也记载了足厥阴肝经与阴器的密切联系, 肝之经络、经别、经筋皆与阴器相联络, 故有“肝司阴器”^[2]之说。故而, 临床从朱师“疏肝解郁”思路论治阳痿, 属合理之发挥。下举笔者临床将朱师疏肝不忘顾护肝阴之法应用于男性勃起功能障碍验案一则。

武某, 男, 48岁。初诊日期:2018年2月9日。

发病节气:立春。

主诉:阴茎勃起困难半年余。

现病史:患者因1年前职务降调而心情郁闷, 常与家人不睦;半年来阴茎勃起困难, 性欲低下, 二便尚畅, 夜寐多梦欠安。

刻下:胸闷不畅, 两胁胀满, 时有嗳气, 食欲减退, 无排尿中断, 无尿频、尿痛, 无发热;舌质略红、苔白, 脉细弦。

阴部检查:外生殖器大小形态无异常, 双侧睾丸体积各约16 m L、质可, 包皮过长, 阴茎体部未及明显结节、肿块及外伤后瘢痕。2月2日查B超示双侧精索静脉、睾丸未见明显异常。内分泌激素水平检查示血清总睾酮 (TT) 为16.46 mmol/L。

中医诊断:阳痿 (肝郁不舒, 宗筋不畅证) ;西医诊断:勃起功能障碍 (I级勃起) ;治法:疏肝解郁, 补肾益阳, 调畅气机。

处方:青皮9 g, 陈皮9 g, 制香附9 g, 佛手9 g, 广郁金12 g, 白芍15 g, 夜交藤15 g, 合欢皮15 g, 白蒺藜30 g, 山茱萸15 g, 制黄精15 g, 淫羊藿12 g, 绿萼梅3 g, 玫瑰花6 g, 炙甘草6 g。每日1剂, 水煎, 早晚分服。同时嘱患者忌辛辣、生冷、油腻之物以及烟酒, 饮食宜清淡而有营养, 起居要有规律, 建议增加有氧运动, 同时努力与配偶增加交流, 消除误解。

患者2个月后复诊, 自述服上药7剂后病已痊愈, 未再服药。

朱师点评《杂病源流犀烛》云:“又有失志之人, 抑郁伤肝, 肝木不能疏泄, 亦致阴痿不起。”肝为刚脏, 主疏泄, 性喜条达;肝主筋, 主运动, 为“罢极之本”。前阴为宗筋之所聚, 疏肝解郁治疗阳痿, 古已有之, 然柴胡、枳实之药, 久服恐劫耗肝阴, 故案中以青皮、陈皮、郁金等理气解郁之物轻清祛实, 亦可达气调血畅、肝疏起萎之效。

朱师曾对慢性肝胆疾病的辨证论治经验进行总结, 发现临床患者中肝胆气郁型占44.16%, 肝阴不足型却占55.47%;虽然在50岁前两证各年龄组无明显的差异, 但是在50岁以后肝阴不足型却有上升的趋势, 达到了72.37%^[3]。对此, 朱师遵循“补其不足”的原则, 提出养肝柔肝之法, 其中养阴益气则是养肝柔肝的基础。

在总结前几代顾氏外科先贤用药经验基础上，朱师结合大量的实验和临床经验，创制出养肝柔肝法的代表方“养肝利胆方”。方中以太子参补气生津，黄芪补气升阳，以助阴生，取张景岳“善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之意，另用生地黄、白芍、何首乌、枸杞子养肝肾之阴，取“肝肾同源”之意;对于肝阴匮乏者，可重用养阴益气之品，如南沙参、北沙参、天冬、麦冬等;方中佐以香附、玫瑰花、绿萼梅、佛手等平和之药，理气解郁而又不耗津伤阴;并可选茵陈、虎杖、生大黄以通下利胆清热。但养阴之品易碍胃伤脾，引起脘腹痞胀、纳食欠佳等胃气失和之症，故朱师又常辅以山楂、神曲、大枣等健脾和胃之品，颇有疗效。

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