林毅教授为广州中医药大学第二附属医院乳腺科主任医师, 全国第二、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国务院授予名老中医药专家,享受国务院颁发政府特殊津贴。林老临证四十余载,学验宏富,擅长乳腺相关疾病的诊治。现将其辨证论治乳腺增生病的思路及乳腺疾病防治综合策略总结如下。

林毅教授临证强调“识病为本,辨证为用,病证结合,标本兼治”的原则。乳房疾病归属于中医外科,中医外科疾病的诊断具有先辨病后辨证的特点。林老指出中医师应做到融通中西,不仅要精通中医学理论,也应掌握现代医学知识,同时注意中医学与现代医学相结合,从而克服中医在疾病定位定性诊断上的局限性。部分乳腺癌的症状和体征与乳腺增生病十分相似,倘若误诊,将延误病情,故明确诊断和病症十分重要。临床上要重视运用祖国医学的精髓,审证求因,辨证论治。同时还要积极引进现代医学成果,重视影像学检查的结合应用,使乳腺增生病的临床诊断与疗效判断更具科学化、规范化。在辨病明确的基础上,治病求本。意即病机之本,只有明确了病因病机,才能辨证论治。 林老认为乳癖之病因病机为肝失疏泄,脾失健运以致气滞痰凝血瘀阻于乳房胃络,乳络不通则痛; 肝脾不和,久郁化热,热灼阴液, 痰瘀互结阻于乳络而成肿块; 肾精亏损,肝失所养,冲任失调,乳房与胞宫同时受累,主症加重,月经失调。病在外而根于内,气滞痰凝血瘀为发病之标,肾精亏损、冲任失调为发病之本。病位在乳房、肝、脾( 胃) 、肾,病性是本虚标实。故林老认为肝郁气滞、 痰瘀互结、冲任失调三个证型最为常见,以调冲任、疏肝气、化痰软坚为治疗大法。治法及代表方剂: 肝郁气滞型,治宜疏肝理气, 散结止痛。方选柴胡疏肝散加减。痰瘀互结型,治宜活血祛瘀, 化痰散结。方选血府逐瘀汤合逍遥萎贝散加减。冲任失调型,偏肾阴虚者,治宜滋阴补肾、调摄冲任,方选六味地黄汤合二至丸加味,偏肾阳虚者治宜温肾助阳,方选二仙汤加味。林老特别强调本病的发展是一个因虚致实、因实而虚、虚实夹杂的复杂过程, 症状不一,虚实互见,临证中单一证型较少,兼夹证多见。因此治疗时应明辨主证、次证,各有偏重,不拘泥于一法一方一药, 才能更好地发挥中医药优势^[1]。

林毅教授指出辨证治疗是中医的根本,中医药周期疗法是结合本病的病理特点及女性生理特点而提出。祖国医学认为“肾气 - 天癸 - 冲任”相互影响,构成了独特的女子“生理生殖性轴”,成为妇女月经乳房周期性变化的调节中心,肾气是这个性轴的核心,冲任是这个性轴枢纽,而乳房与胞宫是这个性轴的靶器官。冲任为气血之海,上荣为乳,下行为经,冲任血海在肾的主导与天癸的作用下由盛而满、由满而溢、由溢而渐虚、由虚而渐复盛,冲任的生理变化直接影响乳房与子宫的变化。乳房也随着冲任的生理变化在月经周期中表现为经前充盈和经后疏泄。现代医学认为,随着下丘脑一垂体一卵巢轴促性腺激素水平的周期节律的变化,月经周期的不同阶段乳腺也出现相应的增殖和复旧的周期性变化。林老基于上述中西医基础理论认识,依据月经生理周期中阴阳变化规律,采用辨证论治与周期疗法相结合,提出了乳癖“中医药周期疗法”,即经前( 黄体期、月经前期) 疏肝活血、消滞散结以治标,经后( 卵泡期、排卵期) 温肾助阳、调摄冲任以治本的治疗大法。在辨证的基础上,随症加减。月经前期多选用柴胡、青皮、夏枯草、莪术、益母草、王不留行、郁金、延胡索、香附、昆布、桃仁、山楂、麦芽、天门冬、海藻、昆布、山慈菇、浙贝母等; 月经后期多选用仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、山茱萸、女贞子、菟丝子、黄芪、天门冬、制首乌、熟地黄、枸杞子、补骨脂等。周期疗法顺冲任应充盈时益之,沿月经应疏泄时导之,乃顺其自然之治,符合经脉血海有满有泄的规律,调整脏腑功能,使气血调和,癖消痛除^[1]。

《内经》中记载: “女子乳头属肝,乳房属胃”,指出了乳腺与脾胃的密切关系。“脾为后天之本,气血生化之源”,林老认为脾胃功能正常,才能保证肝、肾、冲任等脏腑经络正常运行。正如 《素问·玉机真藏论》所云: “五脏者皆禀气于胃,胃者五脏之本也。”若脾胃气虚,气血生化不足,冲任空虚,易致外邪乘虚而入, 二者合而为病,即所谓“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,诸病之所由生也”; 肝气郁结不舒,气机不畅,日久肝气横逆乘脾,“木郁土虚”,“脾虚不运气不流行,气不流行则停滞而积”,气壅不散, 结聚乳间,为痰为肿,可见乳癖。若脾胃功能正常,则诸阳升,浊阴降,气机通畅,阴阳气血归于平衡,诸病可愈。又如《脾胃论》 曰: “治病者,必先顾脾胃勇怯,脾胃无损,诸可无虚”。脾胃为五脏六腑之大主,脾胃是否健运关系到药物的吸收起效,部分乳癖患者就诊时一派脾虚湿盛之象,若脾胃功能未复,一味给予散结去瘀之品,药效难以吸收,恐适得其反。故林老于乳癖临证施治中遣方用药,时时着意顾护胃气,将调理脾胃之法,贯穿于治疗始末。常用方剂如香砂六君子汤、平胃散、四君子汤、参苓白术散等,随证化裁,或益气健脾、或燥湿健脾、或去湿化浊,或清热利湿等等,不一而足,强调切不可于脾胃功能未复之时妄用散结去瘀之品^[2]。

乳房疼痛是乳腺增生病最为突出的临床表现。长期乳房疼痛是一种慢性疼痛,严重者影响患者生活质量,引起情绪低落、心烦易怒等不良情绪。中医药外治疗法通过局部皮肤或经络系统的吸收透入作用或直接作用于体表患处,具有局部治疗和全身调节的作用,正如清代著名外治大师吴师机所说: “外治之法亦内治之法,外治之理亦内治之理”。林毅教授认为乳癖以气滞、血瘀、痰凝为标,根据中医辨证论治原理,自拟四子散药包外敷,治疗乳痛症状。组方: 紫苏子120g,莱菔子120g,白芥子120g,吴茱萸120g。应用方法: 将四子散炒热,使温度达到40 ~ 50℃ ,装入合适的布袋中,热熨双乳,每天1次,每次30分钟,药包可以反复加热使用3次,1个月为一疗程。四子散具有化痰软坚散结, 温经通络止痛之功用,而热敷又具有热效应作用,使局部组织血管扩张,血液循环加速,组织细胞膜的通透性增加,代谢加快, 白细胞吞噬作用加强,而起到活血化瘀、软坚散结、消肿、消炎止痛等作用,使药物直达病所。

对于肿块日久,质地硬韧难消的乳癖患者,本着“温经活血、 理气止痛、散结消肿”的治疗原则,林老自制“消癖酊”喷雾剂,由穿破石、五灵脂、三棱、莪术、透骨消、三七组成,具有活血通络、消癖散结之功效。同时配合离子导入疗法,将“消癖酊”浸湿棉垫敷于乳房,用微波照射,集理疗、中药于一体,从局部着手,温通散结,通过离子导入促进药物吸收,改善乳房血运,消肿散结。

林毅教授对中医药防治乳腺病见解独到,注重治未病,强调 “未病先防,已病防变”预防为主的思想。具体主要体现在情志有节,饮食有度,健身运动等方面。乳房位于胸中,为经络交汇之处,被称为“宗经之所”。若情志有节,则肝气疏畅条达; 饮食有度,则脾胃运化有序; 常健身运动,则肝胃经络畅通,乳病无以生^[3]。

《疡医大全》引陈实功言“乳癖乃乳中结核,形如丸卵,或坠重作痛,或不痛,皮色不变,其核随喜怒消长…… ”,描述了“乳癖”与精神因素关系密切。中医学早就确立了天人合一、身心合一的整体观念,把人的情志与五脏六腑相配,将其列为致病因素之一。乳腺增生病患者常伴有焦虑、抑郁等心理障碍,直接影响乳腺增生病的发生发展、治疗效果以及疾病转归。林老指出临床医疗工作者除了药物治疗,更为重要的是关心患者的情志,给予心理疏导,提高疗效甚至可不药而愈。她主张女性应避免过度紧张与焦虑情绪,提高面对现实和适应环境的能力,保持积极心态, 建立和谐融洽的人际关系,做到恬淡虚无,和畅性情。提出女性养生“十二”宝典,即一贯知足,双目远眺,三餐有度,四季如春, 五谷皆珍,六欲有节,七分打扮,八方交友,酒薄烟断,十分坦荡, 时宜有律,十二分开心,如此则精神内守,病安从来。

林毅教授根据经络运行气血、联络脏腑的理论及经络在体表的循行途径,在继承祖国医学的养生导引理论及个人经验总结的基础上,编创一套方便实用有效的“养生导引功”。该功法是通过呼吸运动、意念运动与肢体运动( 配合十二经络拍打、穴位按摩) 三者有机结合,达到意、形、神的统一,纳清吐浊、疏通经络、 运行气血、调理脏腑。其中逍遥健乳功具体做法如下: 跨步站立, 两脚与双肩同宽,脚尖向正前方,身体放松,吸气时收腹提肛,双手指交叉,手臂伸直,掌心向前,由胸前上举过头,两臂伸直过耳; 呼气时双手松开向身体两侧顺势用力甩下,意降丹田,重复上述动作,连续60次,每日做1 ~ 2遍,可疏通足厥阴肝经和足阳明胃经之气血,达到以通为用、防治乳房疾病的作用。

林老认为调整日常膳食结构和饮食习惯、积极配合食疗对乳病的治疗也有着重要意义。提倡合理饮食结构,遵循“一二三四五,红黄绿白黑”的原则,即每日1个鸡蛋,200g鱼或瘦肉,300g谷杂粮,400g水果,500g绿色蔬菜。“红”: 西红柿,或喝少量红酒; “黄”提倡多吃红薯、胡萝卜、玉米等富含纤维素的食品以促进胃肠功能蠕动,保证大便通畅; “绿”: 绿茶及深绿色蔬菜; “白”: 燕麦,白色肉类,少吃牛肉等红色肉类; “黑”: 多进食黑木耳、黑芝麻、海参等益气补肾之品。

女,38岁,2013年6月5日初诊。主诉: 双侧乳腺结块伴疼痛半年。病史: 患者平素生活工作压力大,常伴有焦虑、紧张等不良情绪。自觉双乳触及结块,双乳刺痛为主,牵拉至腋下,与月经周期无相关性。伴经前双乳胀痛,经后胀痛减轻。曾行左乳区段切除术,病理: 纤维囊性乳腺病伴腺瘤样增生。术后双乳疼痛症状不能缓解,极其困扰,求诊于林毅教授。末次月经: 28 /5,月经周期紊乱,30 ~ 50天一行。痛经( + ) 血块( + ) 。13岁初潮,已婚育,G1P1A0。肿瘤家族史( - ) 甲状腺病史( - ) 。症见: 面色青黄,情绪焦虑,双乳刺痛,痛有定处。纳呆,睡眠多梦,手足不温,脘腹冷痛,稍受凉后即腹痛腹泻,泄泻后腹痛缓解,大便溏,总有排之不尽感。舌质紫暗,舌体胖大,边见齿痕及瘀斑,舌底脉络青紫迂曲,苔白,脉弦。查体: 双乳触及多发结节感,双乳头平齐, 未见溢液。双腋下及锁骨上下窝未及明显肿大淋巴结。乳腺彩超及钼靶提示: 符合双乳腺增生声像,BI - RADS: II。

西医诊断: 双侧乳腺增生。中医诊断: 乳癖。辨证属肝郁脾虚,痰瘀互结。治则为疏肝健脾,行气活血、化痰散结。而患者就诊时一派脾胃虚寒之象,林老予“理脾为先”,治以温阳祛寒,益气健脾。方用附子理中汤合六君子汤加减: 砂仁10g( 后下) ,淮山15g,苡米30g ,茯苓15g ,炒白术15g ,桔梗10g ,陈皮15g ,熟附子15g( 先煎) ,炒麦芽20g,炒白扁豆20g,炮姜15g,党参20g。 予7剂,每日1剂,水煎服。给予情志疏导,指导饮食调理及养生导引操,嘱每日晨测基础体温( BBT) 以供参考。

2013年6月13日二诊。患者诉脘腹冷痛,腹痛腹泻等症状明显缓解,精神情绪、纳眠改善,大便成形,一日一行。舌淡紫,舌体苔薄白,舌根苔藻黄,脉弦。患者基础体温( BBT) 提示低温期, 运用周期疗法,温肾助阳、补肾活血调摄冲任。方用二仙汤加减: 仙茅10 g ,仙灵脾15 g,黄柏5 g ,知母15 g,肉苁蓉15 g,制首乌15 g ,熟地20 g,当归头10 g ,丹参15 g,女贞子15 g ,菟丝子15 g,麦谷芽各15g,共5剂,每日一剂煎服。另嘱每日晨起西洋参、 田七粉各3g温水冲服。

2013年6月19日三诊。患者双乳较充盈,觉胀痛,刺痛症状较前缓解。纳可,眠安,二便调。基础体温BBT提示升温期,治则疏肝活血、化痰散结。方用柴胡疏肝汤加减: 鸡血藤30g,刘寄奴15g ,莪术10g ,益母草15g,柴胡10g ,郁金15g ,青皮15g,白术15g,枳壳15g,焦三仙各15g ,丹参15g 。予10剂,每日1剂水煎服至月经停药。患者月经如期来潮,经后复诊双乳松软,胀痛及刺痛明显缓解。纳眠佳,二便调。继以周期疗法为治疗大法, 随症加减。服药至7月底诸症皆消。

按: 林老认为本病病因病机为平素情绪焦虑抑郁致肝气不舒,肝郁气滞,横逆犯脾; 脾虚痰湿内生,痰湿既生,阻遏气机,其帅血功能减退,血行淤滞,而致痰瘀相杂; 肾为藏精之脏,赖后天脾胃所养,脾胃乃伤,气血生化不足,则肾精亏损,冲任空虚,乳房与胞宫同时受累,月经失调。辨证属肝郁脾虚,痰瘀互结。而患者就诊时一派脾胃虚寒之象,脾胃功能正常,才能保证肝、肾、冲任等脏腑经络正常运行。故“理脾为先”,治以温阳祛寒,益气健脾。方中党参补中益气,炮姜温中散寒,附子大辛大热,补真火以温阳,炒白术健运脾土,陈皮、砂仁理气健脾开胃。诸药合用,健运脾土,振奋中阳,中阳振复,升发运转,可使清升浊降,气机通畅,阴阳气血归于平衡。二诊时正值经后卵泡期,中医周期疗法因势利导,方用二仙汤以温肾助阳,活血调冲任,合用菟丝子、女贞子补肾阳、益肾阴、固肾精,麦谷芽消滞防积,黄柏、知母味苦咸性寒,皆可入肾经,佐制补阳药物的辛温燥烈之性。辅以西洋参、 田七粉合用每日晨起温水冲服,取其益气活血,补而不燥,补血活血不留瘀之功效。三诊经前( 黄体期、月经前期) ,予柴胡疏肝汤加减疏肝活血以治标,方中鸡血藤、刘寄奴、莪术、丹参以补血活血通经,散瘀止痛; 合用柴胡、郁金、青皮疏肝解郁,白术、焦三仙、 枳壳理气健脾,消滞散结,诸药合用共奏活血通经,祛瘀散结之功。通过周期疗法有规律的调节作用,使患者胞宫及乳房“泻” “藏”有度,经乳同治,遣方用药相得益彰。辅以情志疏导,饮食调理和指导养生导引操运动治疗,达到事半功倍之功。