02笔者医案

01医案一 中风脑梗死

宋×，男，42岁，门诊病历号：0013203。首诊：2020年7月18日。患者因头晕1周，加重伴行走不稳于2020年7月10日入住海口市医院神经内科，当时眩晕、视物眩转，恶心呕吐胃内容物3次，呕吐为非喷射性，双下肢乏力，行走左右摇晃，易向后倾倒，神志清晰。头颅MRA：左大脑前动脉管腔较细，所见右椎动脉细小，未汇入基底动脉，考虑变异。

诊断脑梗死。予盐酸罂粟碱、马来酸桂依齐特、依达拉奉、银杏达莫注射液等治疗，头晕好转而余症无改善，而出院，经朋友介绍到门诊求治。

刻症：眩晕，疲劳，双下肢乏力，左右摇晃，易向后倾倒，站立时需人搀扶，怕冷少汗，痰多，口干微渴，纳眠尚可，大便干不畅1-2日一行、唇暗舌淡胖微暗，苔白干，脉沉弱，四肢肌张力正常，双下肢肌力5-级，双上肢肌力5级。体重78.5kg，身高173cm，脉博76次/分，血压145/85mmHg，追溯病史发病前几日曾有受寒感冒史。
 
处方：古今录验续命汤合麻黄附子细辛汤

麻黄10g，桂枝30g，杏仁10g，干姜10g，甘草15g，生石膏20g，红参10g，当归15g，川芎15g，制附片10g，细辛6g。

三剂，颗粒免煎剂，每次半剂，开水冲，分早上、下午5点前二次温服。避风寒、空调冷饮、海鲜。

二诊：2020年7月20日，药后眩晕消失，双下肢无力、行走不稳改善40%，疲劳有改善，坐下时怕摔，需人搀扶。怕冷减少，药后微微出汗，精神改善，大便日一行，舌脉同前。

效不更方，守方6剂。

三诊：2020年7月27日，药后双下肢渐有力，行走不稳、向后倾倒感改善70%，站立时可自行站起，基本不用人搀扶可自行坐下，咽中痰明显减少，舌上白苔消失、舌胖微暗、唇暗，汗多，口和不渴，脉博80次/分，血压140/80mmHg。

守方+黄芪30g，6剂。

四诊：2020年8月3日。双下肢无力、行走比上周继续改善，基本可以平稳行走，可以自然坐下，口和不渴，疲劳消失，易汗，便日一行，食眠可，脉细，脉搏84次/分。

处方：小续命汤：麻黄10g，桂枝40g，杏仁10g，干姜10g，甘草10g，黄芩10g，白芍15g，川芎15，防风15g，防己15g，制附片10g，红参12g。6剂。

五诊：2020年8月10日。患者药后能正常行走了，可以自行爬上5楼，坐下时不用手扶正常坐下，向后倾倒感消失，食眠好，二便正常，舌脉同前。自诉四诊开的小续命汤比前3次效更好。

处方：四诊方+黄芪30g，24剂带药回老家休养。

10月28日微信回访家属答曰：正常行走，能做一些家务，生活身理，只是有时悄悄情绪不稳定，告之家属节后复诊巩固。

 
按：本案患者年轻发生脑梗，与自身脑部血管变异细小有关，西医住院治疗头晕好转，但行走无力摇晃、易向后倾倒无改善，首诊施于古今录验续命汤+麻黄附子细辛汤3剂即收疗效，二诊守方6剂，三诊复加黄芪6剂，诸症日趋改善，四诊改用小续命汤效更佳，行走、下坐恢复正常，往后倾倒感消失，五诊小续命+黄芪带药24剂回家疗养。

本案按续命汤思维治疗，麻、桂、附是主药，三药兴阳发表、破癥坚积聚、通利血脉关节，恢复脑和肢体功能。

续命汤中用人参比党参效强，人参补精气而为麻、附、桂提供兴阳之物质基础，石膏防麻、附之兴发太过，同时能防治中风后的中枢性和炎性发热。小续命汤中改石膏为黄芩、芍药为散瘀热的同时、防石膏寒凉太过，加入附子兴阳破癥坚积聚之力，并加防风、防己祛风湿、利水气，疏经道。二方从药证上比较古今录验续命汤证见于急性期多一些；小续命汤证见于急性期过后恢复期多一些，湿饮之邪比古录验续命汤更重一些。当然这只是笔者的观察，不够全面，更多鉴别点尚需同道们佐证补充。

02医案二 脑脊髓膜炎案

黄××，女，15岁，门诊病例序号：0383292。首诊2020年1月14日，因头晕伴视物模糊，左肢体乏力，行走向左侧偏斜10日，于2019年11月25日入住海口市医院神经内科，头频MRI+DWl+MRl增强显示：脑干异常多发性号，可逆性后部白质脑病改变。结合临床诊断为脑脊髓膜炎。给予激素抗炎+静注人免疫球蛋白、营养神经、对症支持治疗，头晕有好转，但仍视物模糊，文字看不清，行走偏斜，乏力。      

查体：双侧视野粗测受损，视力粗侧下降，闭目难立征（+），步态不稳。住院治疗近一月，经患者家属要求于2019年12月13日出院。出院带药：醋酸泼尼松40mg（8粒）、Qd，每周递减1片，直至停服。出院一月来，症状未缓解，经友人介绍而到门诊求诊。

刻症基本同出院时症状，但头晕、视物模糊加重，走路偏斜，易向左侧倾倒，后颈风池穴位怕冷，食少，疲乏无力，面萎黄、形瘦弱，口不欲饮，舌淡胖、剥苔，脉细弱。体重35kg，身高153cm。

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处方：小柴胡桂枝汤+羌活胜湿汤加减

柴胡15g，黄芩5g，姜半夏10g，党参15g，生姜6g，甘草12g，大枣20g，桂枝10，羌活10g，防风10g，川芎10g，蒿本10g，葛根20g，桑枝20g（颗粒剂，以下同），6剂，颗粒免煎剂，日一剂，早晚分2次冲服。

二诊：2020年1月21日，患者服药无寸丝效果，手脚凉，舌脉同前。

处方：古今录验续命汤+麻黄附子细辛汤麻黄6，桂枝15g，杏仁10g，干姜6g，甘草15g，大枣15g，石膏9g，红参10g，当归12g，川芎10g，制附片6g，细辛3g。6剂，日一剂，分2次早上、下午5点前冲服。

三诊：2020年3月11日。患者服第2剂药后头晕减轻，视力模糊改善，6剂服完头晕消失，视力明显改善，能看清小字，行走不再斜偏，不再向左侧倾倒，诸症改善90%，自认为病好了，加上住乡下交通不便而没复诊，直至一周前出现呕吐胃内容物2-3次，恶心厌食才来复诊，舌淡胖，剥苔消失，苔薄白，脉细弱。

处方：吴茱萸汤+小半夏汤。吴茱萸5g，红参10g，生姜12g，大枣20g，姜半夏10g。6剂，日一剂，分2次冲服。

四诊：2020年3月19日，药后呕吐明显减少，但食欲欠佳，食后脐腹胀，大便不畅，排便时间长，时有头晕，舌谈胖，苔薄白，脉细弱。守方6剂、日一剂，分2次冲服。患者服药期间与原住院医生联系，医生建议住院治疗，复住院一次（用药不详），出院后未继续复诊。

五诊：2020年8月25日，患者5个多月未复诊，直至半月前再次出现左侧肢体无力，行走向左侧偏斜，双眼视物稍模糊，疲乏欲睡方来复诊。1月前出现1次左手吃饭无力端碗，次日消失，近1月体重下降1.5公斤，行走怕摔。饮食减少时则疲乏加重，大便不畅难排，舌淡胖苔薄白，脉细弱。7月1日MRl平扫复查：与3月25日比较左侧枕叶、右侧额叶病灶较前增多。

处方：古今录验续命汤+麻黄附子细辛汤（1月21日二诊方），红参加至15g，12剂。服法同前。西医加服：醋酸泼尼松40mg/日，以后每周减量1片。

六诊：2020年9月7日，患者仍头晕，视物模糊，左侧肢体无力，行走易向左侧偏斜，食少眠差，舌脉同前。

处方：守原方加大麻黄、附子、红参、甘草用量。麻黄9g，桂枝15g，杏仁10g，干姜10g，甘草20g，大枣20g，当归12g，川芎10g，红参15g，制附片9g，细辛3g。6剂，服法同前。

七诊；2020年9月14日，患者未到现场就诊，家属代诉：病情同前，无进展。

处方：守方麻黄加至12g，桂枝加至25g，制附片加至12g，石膏加至18g，并加磁石30g、赤芍15g，兼制麻黄、附子之心悸、难眠之副作用，并加防风10g、独活10g发表散风寒。6剂，服法同前。

八诊：2020年9月21日，诉服至第3剂药后食欲增加，头晕减轻，视力较前清晰，行走左侧斜编减少，舌淡胖苔薄白，脉细数，脉搏92次/分。

处方：守原方麻黄加至15g、制附片加至15g，红参加至20g，石膏加至23g，加砂仁10g。

健脾开胃带药10剂，继续巩固治疗。

按：本案患者脑脊髓膜炎西医治疗后头晕好转，但视物模糊、左肢体乏力、行走左侧斜偏无改善，首诊予小柴胡桂枝汤合方羌活胜湿汤加减治疗是出自笔者治眩晕症思路，用之无效。二诊予古今录验续命汤合麻黄附子细辛汤6剂疗效显著，诸症减少90%左右。但患者过50余天出现恶心呕吐三诊方回来复诊，三、四诊予吴茱萸汤+小半夏汤收效，之后住院又停药5月余，直至症状又加重于2020年8月25日五诊复诊，五、六、诊均予古录验续命汤+麻黄附子细辛汤逐步加大麻黄、制附片、桂枝、红参、石膏用量，未见明显效果，七诊复加大麻黄12g、附片12g、桂枝25g，并加防风、独活服20剂方才收效。

整个治疗以古录验续命汤+麻黄附子细辛汤收效，但因前期收效后患者未复诊巩固，至使病情反复，八诊继续加大麻黄至15g、附片15g、桂枝25g，红参20g，石膏23g巩固治疗中，说明方与证是对应的，但患者收效后就停药是导致病情反复再发和后期收效较慢的原因。但这也验证了古今录验续命汤、麻黄附子细辛汤治疗该病的有效性。

03医案三 重症肌无力（眼肌型）案

郑xx，女，58岁，北京人客居海口，海口北京同仁堂就诊患者。首诊：2020年7月25日，右眼睑下垂伴疲劳4年，在北京某医院确诊为重症肌无力（眼肌型），予每日溴吡斯的明300mg（5片），早上、下午各2片，睡前1片，口服治疗，病情好转，但减药或停服则病情加重，因此四年来一直服用嗅吡斯的明维持治疗。

刻症见：右上眼睑肌轻度下垂，眨眼不自如，头晕疲劳、口干欲饮，双下肢轻度浮肿，右后跟酸痛，右小腿紧胀，食眠尚可，大便难，1-2日一行，舌淡胖边尖少苔，中苔白腻，脉细。

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处方：补中益气汤合真武汤加味。

黄芪60g，党参20g，白术15g，当归15g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，甘草10g，制附片10g，茯苓20g，白芍15g，天花粉15g，枳壳15g。四剂，凉水浸泡40分钟，煎开1小时，以附片煎煮后煮熟煮透，不麻嘴为度，分3次温服。

二诊：2020年7月30日，药后下肢肿、口干渴减轻，疲劳有改善，大便较前通畅，但余证未改善，舌胖淡红中苔腻，脉细。

处方：古今录验续命汤+麻黄附子细辛汤减当归、川芎、石膏加黄芪、独活、牡蛎。麻黄6g，桂枝30g，杏仁10g，干姜5g，甘草10g，党参20g，制附片10g，细辛3g，独活15g，黄芪60g，生牡蛎30g。四剂，煎服法同前。

三诊：2020年8月7日，药后右眼眨眼较前自如，疲劳明显改善，右后跟酸痛、右小腿紧胀感消失，大便日一行，较前通畅，怕空调冷风，舌胖苔薄腻，脉沉。溴吡斯的明已减为每次1片（60mg），3次/日。

处方：小续命汤加味。麻黄9g，桂枝30g，杏仁10g，干姜10g，甘草10g，黄芩10g，白芍15g，防风15g，防已15g，制附片10g，生牡蛎30g，党参20g，黄芪60g。5剂。煎服法同前。

四诊：2020年8月14日，诉8月7日药效不如7月30日药，舌脉同前。

处方：7月30日方麻黄加至9g，并加肉桂10g。麻黄9g，桂枝30g，肉桂10g，干姜5g，甘草10g，党参20g，制附片10g，细辛3g，黄芪60g，独活15g，生牡蛎30g。5剂，煎服法同前。

8月23日后返回北京，继服5剂，疲劳消失，右眼眨眼比原来灵活自如，溴吡斯的明减为每次1片，每日二次，只是回北京后服此方口咽干燥，便干，太“上火”。嘱其在方中减去干姜、肉桂，加生姜5g继续服用。两周又继服10剂后，自觉服中药比服西药溴吡斯的明舒适，逐停服西药，坚持每周服四至五剂中药维持，至国庆前自觉无不适，右眼眨眼自如，食眠可，大便日一行，舌淡红干，苔薄黄。已停服溴吡斯的明，嘱其该病需要坚持服药服足3个月后，病情稳定后方逐步减药、停药观察。

本案重症肌无力（眼肌型）并下肢轻度浮肿，首诊按大众思路补中益气汤合方真武汤加减治疗，除疲劳、脚肿稍有改善外，余证均无变化，二诊改为古录验续命汤合麻黄附子细辛汤加减收效，因患者无瘀血证而去归、芎，无热证而去石膏，因湿郁气不足而加独活除湿、黄芪补气利水，有合用千金三黄汤之意，重用桂枝30g，加生牡蛎是防麻黄、附片心悸、失眠之过。三诊改用小续汤加味，效不如二诊。四诊复用二诊方，麻黄加至9g，并加肉桂10g，增大破癥坚积聚之功，药后诸症继续改善，回北京继服5剂，嗅吡斯的明减为每天2片，北京气候比海口干燥，服此方口咽干燥易“上火”而去肉桂，干姜改生姜，再服10剂诸症消除，眨眼自如而停服溴吡斯的明。      

有意思的是，本案一诊大众思路使用补中益气汤+真武汤加味治疗，疗效不明显，二诊改用古录验续命汤+麻黄附子细辛汤加减，用上麻黄方才见良效，进一步说明麻黄在续命汤系列方中的重要性，麻黄在续命汤中的破癥坚积聚的作用是无可代替的，加附片是增强麻黄此功用，加大桂枝剂量，并加磁石防麻、附之心悸、失眠之过，药物加减可参考黄煌教授《张仲景50味药证》和《神农本草经》药证。

04医案四 中风后遗症案

陈××，女，74岁，病历号：0418296，2020年9月15日首诊。主诉：左侧肢体乏力、跛行、屈伸活动受限近5月。患者于2020年4月18日晚在家看电视时突发眩晕、视物不清，呕吐胃内容一次，左侧肢体疲软无力，汗多心悸，当即送省人民医院急诊，经头颅CT、MRI等检查，诊断为高血压、急性脑梗塞，收住神经内科，予降压、抗凝、降脂、改善微循环、对症等治疗18天出院，出院后因左侧肢体乏力、不能行走，上肢僵硬难抬举、活动不利而入往我院康复科，予针灸、按摩、肢体功能锻炼、降压改善微循环等治疗，肢体功能有改善而出院。后经病友介绍于2020年9月15日就诊。

刻症：左侧肢体麻木无力，拄拐杖方能缓慢跛行，左上肢抬举不过肩，手指僵硬屈伸不利，左下肢踝关节轻度浮肿，神情纳木，语言含糊不清，口不干饮少，身体疲乏沉重，食眠尚好，大便日一行，舌胖微暗红，苔白，脉细弱。肌力：上下肢5级一，肌张力不抗进。体重65㎏，身高155cm。

处方：《古今录验》续命汤合麻黄附子细辛汤、防己黄芪汤加减。麻黄6g，桂枝30g，干姜10g，甘草10g，生石膏15g，当归尾15g，川芎15g，淡附片10g，细辛6g，防风15g，防己15g，白术20g，黄芪60g，茯苓30g，泽泻20g，颗粒3剂，日一剂，分2次冲服。

二诊：9月19日，患儿代述：药后行走能力有改善，说话含糊减轻，精神改善，能与家里人说一些话。

守原方6剂。服法同前。

三诊：10月14日，自行步入诊室，左上肢可自如上举伸直，左踝关节浮肿消失，语言口齿伶俐清晰，记忆力好，能清晰表述自己的当时发病住院经过，自感一身轻松，生活完全自理，在家自己做饭，只有外出时心里有点不踏实方才带上拐杖，纳眠可，大便调。舌胖微暗红、苔薄白，脉浮但重按无力。

处方：《古今录验》续命汤合麻黄附子细辛汤加味。  

麻黄6g，桂枝30g，干姜10g，甘草15g，生石膏15g，党参30g，当归尾15g，川芎15g，淡附片10g，细辛6g，防风10g，防己15g，桑枝30g。颗粒剂6剂，服法同前。10月20日微信回访家属：情况良好，病情进一步改善中。

按：患者脑梗塞近5个月，仍遗留左侧肢体偏瘫跛行，首诊予古今录验续命汤合麻黄附子细辛汤，因体胖舌胖、下肢轻度浮肿减党参加用防己黄芪汤、茯苓、泽泻益气利水，加防风祛风寒助麻黄兴阳除湿 3剂初显效。二诊守原方6剂。三诊时共服9剂而大显效，患者首诊时除左偏瘫外，神情木纳、言语低少。三诊时弃拐杖而言语滔滔不绝，记忆超好而能清晰表述发病时间、地点及当时情场，两次住院、出院时间，让笔者大为惊讶！这也是我验案中恢复最好的一例，9剂药就见到良好效果。

笔者一般会合方麻黄附子细辛汤助《古今录验》续命汤破癥坚积聚，因脚肿加防己黄芪汤、茯苓、泽泻。加防风、防己也有点小续命汤的影子在里面，三诊因脚肿消而减白术，黄芪、茯苓、泽泻，加防风、桑枝祛风通络促进肢体功能恢复。治疗中整个加减可参考《本经》和黄煌教授《张仲景50味药证》而展开，事实说明续命治中风疗效是真实不虚的。

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