张某，男，时年17岁，2018年12月6日初诊因反复痤疮1年，加重1周伴发热3天。患者近1年来反复出现面部痤疮，色暗红，无其他不适，曾于当地社区门诊就诊，给予相关治疗（具体不详）后症状缓解不明显，反反复复；近1周自觉面部痤疮加重，面积较前增大，数量亦增多，色鲜红，大片痤疮带有黄色脓点，皮肤色鲜红，无疼痛，无瘙痒，3天前开始出现发热，最高体温38.5 ℃，查血常白细胞升高，胸片未见异常，小便常规等亦未见异常，给予抗生素治疗，仍有低热，经抗感染治疗后体温37.8 ℃，纳眠可，二便调，舌红、苔白，脉弦。

诊断：（热毒内蕴型）痤疮。

治则：清热解毒，凉血退热。

方拟犀角地黄汤加减：水牛角、麦芽各30g，地肤子、白鲜皮、玄参、牡丹皮、生地黄、赤芍各15g，紫草、苦参各10g，柴胡20g。为防过于寒凉，嘱若服药后热退，则去方中水牛角。

患者服药1服后，于当晚体温恢复正常，第2天中午体温37.5℃，嘱继续服药。12月7日及8日上、下午各服1服。

12月9日，出现发热，最高体温37.5 ℃。12月18日，家属再次要求加入中药治疗。

12月18日二诊：患者仍反复低热，面部痤疮化脓，黄色分泌物明显增多。

处方：生地黄、玄参、地肤子、白鲜皮、寮刁竹各15g，白术、麦芽、丹参各20g，紫花地丁、苦参各10g，紫草5g，薏苡仁30g，水牛角20g。7服。患者服药7服后未再发热，脸部皮肤干燥感，黄色脓性分泌物已凝固，嘱用紫草泡橄榄油局部涂抹。

12月25日三诊：患者皮肤结痂、色变暗，较前部分脱落。

调整方药如下：玄参、生地黄、寮刁竹、连翘、地肤子各15g，白术、丹参、太子参各20g，薏苡仁、山药、麦芽各30g，紫草5g。7服。

2019年1月5日四诊：患者皮肤较前光滑，未见大面积结痂及皮屑，皮肤可见淡红色痤疮印记。

调整方药如下：玄参、寮刁竹、生地黄、地肤子、桑白皮、白鲜皮各15g，丹参、山药、太子参、白术、麦芽、茯神各20g。7服。

1月13日五诊：守上方，继续服药7服后，面部痤疮明显减少，色淡，皮肤较前光滑，效果良好。

按：本文针对本患者的症状特点，张忠德采取的治疗思路如下。

第一步：初期针对热毒入血，遂清热解毒，凉血退热。方选犀角地黄汤加减。药用紫草、地肤子、白鲜皮、苦参、玄参、牡丹皮、生地黄、柴胡、赤芍、麦芽，水牛角代犀角。本患者初期发热之时的痤疮，色紫赤，分布稠密，一派热毒深入营血之象，叶天士在《温热论》中说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直需凉血散血，如生地黄、丹皮、阿胶、赤芍等物。”因此，首先选用犀角地黄汤加减，犀角地黄汤具有清热解毒、凉血散瘀之功效，主治热入血分证，热扰心神，身热谵语，热伤血络，斑色紫黑等，舌绛红，脉数。

方中苦咸寒之犀角，凉血清心解毒，为君药，现用水牛角代。甘苦寒之生地黄，凉血滋阴生津，一助犀角清热凉血止血，一恢复已失之阴血。赤芍、牡丹皮清热凉血、活血散瘀，故为佐药。本方配伍特点为凉血与活血散瘀并用，热清血宁而无耗血动血，凉血止血而不留瘀。在清热解毒、凉血养阴散瘀的基础上，加入柴胡解肌退热，麦芽顾护脾胃。此时，热毒为主，遂用大量药物清热解毒，只加入一味麦芽防止寒凉伤及中焦。当患者热势不严重，表现为分泌物增多的时候，加入薏苡仁、寮刁竹等药物化湿排脓、清热利湿止痒。

第二步：热毒减退，采用清热养阴、利湿，兼轻清透热之法。药用玄参、生地黄、寮刁竹、薏苡仁、山药、白术、连翘、丹参、太子参、麦芽、紫草、地肤子。本阶段患者已无发热，遂减水牛角、赤芍、牡丹皮等清热解毒、凉血散瘀之药，斑疹颜色已由紫赤转为暗红，提示热毒已衰减，大部分皮肤干燥、部分仍有渗出，遂以清热养阴利湿为主，因目前有由营血转气分的机会，遂于方中加入连翘，轻清宣透，强调使邪热外透而解，且在此时加大了太子参、山药、白术等健脾益胃、益气生津的药物，为扶正祛邪做准备。

第三步：健脾胃，清肺热，凉血养阴。药用玄参、寮刁竹、丹参、生地黄、山药、太子参、白术、麦芽、地肤子、茯神、桑白皮、白鲜皮。患者明显好转，斑疹色转淡红，无渗出，分布转稀疏，提示疾病向愈，用药特点为继续凉血养阴，兼加入桑白皮清肺热，同时加大顾护脾胃的药物，比如白术、山药、太子参、麦芽、茯苓，在邪气逐渐衰退之时，不留余邪。