● 医案一 多寐

　　张某，男，时年17岁。诉因白天困乏思睡伴双上肢抬举无力1年，于2013年10月29日就诊。1年来患者自觉白天困倦乏力，昏昏沉沉，无法控制，总欲入睡，伴有双上肢抬举无力，曾于外院就医，诊为进行性肌营养不良，未予系统治疗，后辗转各地求医，未见明显效果，遂来北京中医药大学国医堂就诊。

　　刻下症：白天精神萎靡不振，时时入睡，每日晨起昏睡乏力，呼之不易醒，上课时注意力不集中，常于听课时睡着，严重影响学业。患者自觉双上肢无力，双手冰冷，双眼圈黑，应诊期间便伏案而睡，由其父母代为描述病情，无汗出，二便正常。舌体小而薄，舌质淡、尖红，苔白腻，脉沉细如丝而迟滞。

　　家族史：患者叔叔患类似疾病，现四肢抬举无力，具体诊治不详。

　　查体：心率48次/分钟，双上肢肌力Ⅳ-级，肌张力正常，无肌肉萎缩。外院肌电图显示肌源性损害，肌酸激酶：249U/L。

　　诊断：（脾肾阳虚、气阴不足型）多寐（西医称为嗜睡症）。

　　治法：温补脾肾、益气养阴。

　　处方以麻黄附子细辛汤、黄芪生脉饮合五痿汤加减：炙麻黄10g，制附子10g，细辛6g，生黄芪30g，生晒参10g，麦冬20g，五味子10g，淫羊藿15g，当归15g，枸杞子15g，山茱萸10g，炒白术10g，黄柏10g，白芍30g，肉桂4g。14服，水煎服，1服/天，每服分别于早餐后、睡前服用。

　　12月2日二诊：患者服上方14剂后，自觉白天困乏思睡症状有所缓解，遂于当地医院抄方继续服药至今。就诊时患者可自行陈述病情，自觉嗜睡症状较前明显减轻，上课时注意力不集中有所改善，黑眼圈明显减少，双上肢无力症状无明显缓解，仍双手冰凉。舌体小而红，苔黄白腻，脉沉细。前方加菟丝子10g，锁阳10g。20服，水煎服，1服/天，分别于早餐后、睡前服用。

　　12月26日三诊：患者服上方期间，前后因往返路程，间断4天未服药。现患者嗜睡症状基本改善，白天精神佳，上课时可集中注意力，咽红，双上肢无力症状略有改善，仍诉四肢厥冷，十指末端皮肤发紫，右手有冻疮。舌小而淡红，苔白滑厚腻，脉沉细。将2013年12月2日方中炙麻黄加至15g，制附子加至20g，细辛加至10g，且炙麻黄、制附子、细辛三药先煎30分钟。30服，水煎服，1服/天，分别于早餐后、睡前服用。

　　2014年2月20日四诊：患者服2013年12月26日方30服后病情稳定，后自行于当地医院抄方继续服药，现上课注意力集中，并可利用课余时间打工，双上肢无力症状较前改善，右手冻疮已愈，手足温，近日鼻炎反复发作，大便每日1行，舌体小而嫩、中裂，苔薄黄，脉缓弱。前方加黄精20g，焦三仙各10g，炙麻黄、制附子、细辛三药先煎30分钟。30服，水煎服，每服煎3次，煎好后分成4份，每服分别于早餐后、睡前服用，2日服1服。

　　4月18日电话随诊：患者诸症均有缓解，鼻炎未再发作，中药汤剂已服完，未服西药治疗。现白天精神可，上课注意力集中，周末外出打工，劳累时，偶感双上肢酸软，力量尚可，余无不适症状。

　　按：本案患者主要表现为嗜睡的症状，伴有双上肢抬举无力。患者黑眼圈、四肢厥冷、脉沉细如丝而迟滞，为少阴阳虚之表现。其精神萎靡不振，舌体小而薄，舌质淡、尖红，苔白腻，可知兼有热证，故治疗以温补脾肾、益气养阴为法。处方以麻黄附子细辛汤、黄芪生脉饮合五痿汤加减。方中麻黄宣肺开窍散寒、解太阳之表邪，附子大辛大热峻补肾阳，细辛搜剔、温散深入少阴之寒邪，内助附子以温阳，外助麻黄以解表。三药并用，温中有散、散中有补，共同发挥扶正祛邪、温经解表之力。配以黄芪生脉饮益气养阴、强心补肺，五痿汤补脾益肾、祛湿清热。其方中黄芪、生晒参、炒白术健脾益气，麦冬、五味子、枸杞子、山茱萸、白芍滋补敛阴，当归养血活血，淫羊藿补肾壮阳、祛风除湿，黄柏泄膀胱相火、补肾水不足，肉桂为少阴引经药，引火归原。诸药共用，大补脾肾之虚、益气养阴。

　　● 医案二 痿证

　　康某，男，时年69岁。主因双下肢无力、步态不稳2年，于2013年10月17日就诊。患者起病初自觉双下肢无力，平衡力差，走路摇晃，到外院就诊，磁共振检查示小脑萎缩，诊为：脊髓小脑性共济失调。经多方求治效果欠佳，遂到北京中医药大学国医堂就诊。

　　刻下症：行走时身体向右侧倾斜，不易维持直线行走，双下肢无力，走路摇晃不稳，伴有腰部胀痛，无头晕耳鸣症状，口干眼干夜间明显，口不苦，汗出多，以头汗为主，排尿欠畅，有尿不尽感。既往有前列腺肥大病史。查体：无眼球震颤，双上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅳ-级，左下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，无肌肉萎缩，双侧指鼻试验阴性。舌体胖，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。

　　诊断：（脾肾阳虚、湿热下注型）痿证（西医称为脊髓小脑性共济失调）。

　　治法：温补脾肾、清热燥湿。

　　处方以黄芪生脉饮、右归丸合三妙丸加减：生黄芪50g，麦冬30g，五味子10g，生晒参15g，黄精20g，山茱萸20g，熟地20g，黄柏15g，淫羊藿15g，菟丝子15g，肉苁蓉15g，苍术 10g，牛膝10g，鹿角胶10g，煅牡蛎（先煎）15g。14服，水煎服，1服/天，分别于早餐后、睡前服用。

　　11月14日二诊：患者服前方14服后自觉行走渐稳，遂于外院抄方继续服药至今，现胃脘不适，时有呃逆，白天咳痰，色白量多，仍有头汗出，下肢软弱无力，夜尿频，平躺时偶有一过性头晕，无恶心呕吐，无视物旋转症状。舌体胖，舌淡红，苔黄略腻，脉弦滑。王庆国辨证后，将前方去麦冬、五味子，加半夏20g，茯苓30g，益智仁15g。

　　处方如下：生黄芪50g，生晒参15g，黄精20g，山茱萸20g，熟地20g，黄柏15g，淫羊藿15g，菟丝子15g，肉苁蓉15g，苍术10g，牛膝10g，鹿角胶10g，煅牡蛎15g（先煎），半夏20g，茯苓30g，益智仁15g。14服，水煎服，1服/天，分别于早餐后、睡前服用。

　　11月28日三诊：患者服药后走路略有好转，胃脘不适及一过性头晕症状改善，无头汗出。仍有咳痰症状，量多，色白易咳出，口干。舌体胖，舌淡红，边有瘀点，苔白腻，脉弦滑。前方加连翘20g，蚕沙10g。14服，水煎服，1服/天。

　　12月5日四诊。患者口周出现痤疮，口干，难入睡，走路改善不明显。舌体胖，舌红，苔黄腻，脉滑。前方加白芍30g，炒栀子10g，入2013年11月28日方未服用的7服药中，汤剂服法改为每剂煎3次，煎好后分成4份，2日服1服，分别于早餐后、睡前服用。

　　12月26日五诊：王庆国辨证后治以温补脾肾、化痰逐瘀，处方调整如下：法半夏20g，陈皮15g，茯苓20g，炙甘草10g，连翘15g，白芍30g，栀子10g，黄精10g，山茱萸10g，桑寄生30g，生杜仲12g，鬼箭羽30g，肉苁蓉15g，皂角刺6g，鹿角胶12g，麦冬20g，五味子10g，砂仁10g。14服，水煎服，1服/天，分别于早餐后、睡前服用。

　　2014年1月23日六诊：患者服前方14服后，于外院抄方坚持服药至今，自觉行走歪斜、身体摇晃症状进一步改善，可于每天晚餐后锻炼步行几千米，无口干、眼干，呃逆、反酸缓解，痰量多，色淡黄。入睡困难，四肢厥冷，排尿欠畅，有尿不尽感。舌质淡红，苔黄腻，脉沉滑。前方去砂仁，改栀子为6g，加炒酸枣仁30g，制附子10g。20服，水煎服，1服/天，分别于早餐后、睡前服用。

　　3月26日电话随诊：患者自觉双下肢活动时力气增加，咳痰、睡眠及排尿情况较前改善，皮疹无新发，余无明显不适症状，达临床痊愈。

　　按：本病辨证为脾肾阳虚、湿热下注。处方以黄芪生脉饮、右归丸合三妙丸加减，以取黄芪生脉饮益气养阴、右归丸补肾益精、三妙丸清热燥湿之效。方中生黄芪、生晒参补肺脾之虚，麦冬、五味子、黄精、山茱萸、熟地补肺肾之阴、填精益髓。淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉、牛膝、鹿角胶壮肾阳、补肝肾、益精血。苍术、黄柏清热燥湿，煅牡蛎重镇潜阳、软坚散结。二三诊时，患者出现胃脘不适、咳痰量多、四肢散发皮疹的症状，故原方去麦冬、五味子，加半夏、茯苓、益智仁、连翘、蚕沙燥湿化痰、和胃祛风。四诊时，患者服2013年11月28日方14服中的7剂后出现上火症状，口周出现痤疮，心烦扰眠，故加白芍、炒栀子入余下未服的7服中，将汤剂服法改为两日1服，旨在凉血消痈、清心除烦，缓解前方燥热之性。五六诊时，患者行走歪斜、不稳症状明显改善，仍有双足无力，入睡困难，咳痰量多，排尿欠畅症状，时有呃逆、反酸，口干眼干，四肢厥冷。根据舌脉，将方剂调整为以温补脾肾、化痰逐瘀为主，方中法半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、鬼箭羽、皂角刺燥湿化痰，破瘀通络。麦冬、五味子、白芍养阴清肺，连翘、栀子散热除烦。制附子、黄精、山茱萸、桑寄生、生杜仲、肉苁蓉、鹿角胶温补肾阳、填精益髓。砂仁、炒酸枣仁醒脾和胃、养心安神。