4 善用半夏，体现用药特色

中医祛邪的手段很多，临床上常从祛除“癌毒”来论攻伐，而“癌毒”可为瘀血、痰湿、气滞、热毒，或者多种病理因素交结形成[7]。许多中医临床专家从痰湿论治肿瘤，认为脾虚失运、痰浊内蕴是肿瘤形成及转移的重要病机[8]。而王教授常用的抗癌中药中就包括了具有燥湿解毒、化痰散结作用的生半夏。王教授对生半夏的使用亦是“以毒攻毒”“标本兼治”中医抗癌临床思路的特色体现。

《神农本草经》论半夏：“味辛，平，有毒。治伤寒寒热，心下坚……”;《名医别录》提到半夏可以“消痈肿”;《主治秘要》谓其“消肿散结”。王教授善用半夏，尤其是生半夏以散结消肿达中药抗肿瘤目的。他认为，但凡瘿瘤痰核、痈疽肿瘤，多责之于痰瘀互结，痰浊内阻是其形成的关键病机之一。生半夏以其峻猛祛痰散结之力出奇制胜。但近代医者多因生半夏之毒而畏于使用，王教授则认为，生半夏虽有毒，但指的是直接生用，而经严格的药物配伍，加上久煎后，其毒性已基本消失，即便是老年患者亦可用之，其多年临证实践表明，只要合理煎煮和配伍，掌握合适剂量，老年肝癌患者使用生半夏是安全的。制半夏虽无毒，但经过多次炮制后，其功效可能减弱或改变，对于老年中晚期肝癌患者难以力挽狂澜。故对于痈疽肿瘤，生半夏尤为适宜。半夏的有效成分主要是半夏蛋白、多糖、生物碱等，均具有一定抗肿瘤的作用[9]。

5 内外结合，突破治疗“瓶颈”

王昌俊教授在老年肝癌患者的诊治中，非常提倡内外治法相结合，他认为有时整体的辨证可能与局部有所偏倚，可以通过内外治法分治达到治疗目的，局部外用药物常可加强整体疗效，达到“1+1>2”的疗效。针对癌痛的“丁芪止痛贴”及治疗腹水的“冰黄消水方”是王教授临床常用的外用方剂，临证取得了较好的疗效。

丁芪止痛贴为王昌俊教授等人总结前人经验，再经过加工改良后制成的外治方剂，治疗肝癌、肺癌、骨转移癌等相关癌痛疗效显著。丁芪止痛贴以大剂量的丁香及黄芪为君。丁香可行气温中、温肾助阳，宣气郁、通气机，气机通畅则痛可减，同时丁香温中之效可减轻阿片类等止痛药相关的便秘、恶心呕吐诸副反应。黄芪可补气升阳、托毒生肌、利水消肿，外用可治痈疽、疮疡、久败疮，排脓止痛，针对癌痛亦疗效显著。《医学衷中参西录》描述：“乳香、没药，二药并用，为宣通脏腑，流通经络之要药，故凡心胃胁腹肢体关节诸疼痛皆能治之”。故方中又配伍经典外伤药对乳香、没药，合鸡血藤加强活血舒筋、消肿止痛之效，合川乌、草乌、南星温通经络、化痰止痛，川乌、草乌、南星均具有抗炎止痛、抑制肿瘤的作用[10,11]。上方诸药共奏行气活血、化痰散结、补气养血、健脾温肾之效，攻补兼施而抗癌止痛。

肝癌腹水属于中医“臌胀”范畴，早有《肘后备急方》提到外敷中药治疗水肿；唐代《外台秘要》载有范汪运用细辛、半夏、大黄、芒硝等药物治疗腹水。近现代医家在学习古人经验的基础上，提出了许多临床疗效较佳的经验方，但很多药方因含有毒性较烈的中药，目前临床应用受到一定限制。王昌俊教授认为臌胀的形成与肝脾肾三脏功能受损，气、血、水瘀滞相关，外治以治标为主，中药外敷以行气、活血、利水为主要法则，总结多年临床经验并精选了常用中药自拟成“冰黄消水方”,“冰黄消水方”的主要药物为大黄、冰片、芒硝、土鳖虫、地龙、田螺肉、南星等。王教授认为，芒硝配大黄，外用可软坚消肿，亦清热消痈，既治疗水肿，又能抗癌肿，消水止痛力强作为君药；冰片辛香开窍，既为臣药，又可引经通里，使得脏腑经络湿浊邪气可循经排出；配合土鳖虫破血逐瘀，瘀血除水道才得以通畅，水湿之邪尚可排出；加地龙通络走窜，田螺肉利水消肿解毒，两者生用效果更佳。

6 验案举隅

病例资料：患者，男，75岁，农民。患者2015年9月查全腹CT提示肝右叶S6段肝癌(47 mm×38 mm),肝内多发子灶形成，门静脉右支癌栓形成。增强呈现“快进快出”典型表现。结合患者乙型病毒性肝炎、肝硬化病史，AFP明显升高，考虑原发性肝癌诊断明确。临床确诊肝癌后患者无规律诊治，2016年10月患者复查发现肝右叶多发子灶形成，肝中静脉受侵。患者间断口服中医药治疗。2019年2月患者劳累后开始反复出现右腹部胀痛，双下肢及阴囊重度水肿，身目黄染，且症状逐渐加重。复查肝胆脾胰CT提示肝多发病灶，病灶较前增多、增大，累及肝中静脉，见腹腔积液。2019年4月患者入住广东省人民院中医内科。临床诊断：原发性肝癌并肝内多发转移；TNM分期：T4NOMO Ⅲb期，中国分期(CNLC):Ⅳ期，巴塞罗那分期(BCLC):Stage D期，Child-Pugh C级，PS:3分，KPS:50分。入院症见：右腹痛，腹胀，影响睡眠。查体：腹部膨隆，双下肢及阴囊重度水肿，身目黄染，可见蜘蛛痣。舌暗，苔白腻，脉弦。证属：脾虚气滞、湿瘀互结，以行气健脾、化瘀消癥、利水祛湿为法，着重于化瘀利水，具体方药如下：茯苓、黄芪、赤芍、白茅根、车前子、半枝莲各30 g, 莪术、虎杖、桑白皮、泽泻各15 g, 土鳖虫、炙甘草各5 g, 桂枝10 g, 猪苓20 g, 北沙参、牡蛎各60 g, 3剂，内服。考虑患者一般情况较差，暂不考虑化疗等治疗手段。故在中药内服的基础上，配合康艾针及康莱特注射液扶正抗癌，内科治疗上予多烯磷脂酰胆碱护肝及规律恩替卡韦抗病毒治疗，另予补充白蛋白及利尿治疗，配合丁芪止痛贴中药硬膏治疗止痛及冰黄消水方外敷治疗。出院时患者腹痛、腹水和黄疸情况改善，PS:2级，KPS:60分，继续长期维持门诊中医药治疗。

2019年8月患者腹痛腹胀等症状改善，Child-Pugh分级降为B级，腹部CT提示肿瘤较前缩小，腹水少量。继续中医药内外治法结合维持治疗，中医药内服加强“抗瘤消癥”。2019年8月至2020年10月期间，患者维持中医药治疗，肿瘤病灶较前缩小，症状逐渐改善。2020年11月患者稍疲劳感，腹痛腹胀均明显改善，无明显皮肤巩膜黄染，下肢及阴囊无水肿，大便偏烂，2～4次/d。舌紫暗，苔白，脉弦滑。Child-Pugh已降至A级，PS:2分，KPS:80分。腹部CT提示原发灶较前继续缩小，其他病灶部分稍缩小，未见明显血管侵犯，无明显腹水征象。2020年11月29日复诊辨证为：脾虚气滞、湿瘀互结，以行气健脾、化瘀消癥、利水祛湿为法拟方：白术、莪术、黄芪、山茱萸、白花蛇舌草各15 g, 茯苓、沙参、薏苡仁、猪苓各30 g, 太子参20 g, 甘草5 g, 桂枝、地龙、佛手、紫苏梗各10 g, 3剂，内服。之后患者继续门诊随诊及中医内外治法维持治疗。

按语：该老龄患者初次入院时肝癌已为晚期，肝脏储备功能差，腹痛、腹胀及黄疸情况严重，生活质量差。中药治疗以健脾、化瘀、利水为主，同时配合针对癌痛的“丁芪止痛贴”及治疗腹水的“冰黄消水方”外敷。王教授强调老年肝癌患者要保护肝脏功能，因此配合使用护肝西药，也是中医“扶正”的体现；同时要求维持抗病毒治疗，反映了中医“驱邪”理念。经过半年的治疗，患者肝脏储备功能逐渐改善，症状体征明显改善，肿瘤较前有所缩小。但患者及家属拒绝化疗、靶向及微创等西医治疗手段，要求继续中医药内外治法结合维持治疗，所以在中医治疗上，王教授强调扶正护肝的同时，要时时不忘“癌毒”,精准“攻邪”。2020年11月，患者腹痛、腹胀、腹水、黄疸均明显改善，Child-Pugh分级已降至A级，继续维持中医药治疗达到带瘤生存的目的。

7 总结

王昌俊教授在治疗老年中晚期肝癌患者过程中强调既要注意患者“老”的整体情况，又注意“癌”这一局部情况。强调应把握好“扶正”与“祛邪”的辨证关系，在顾护正气的同时选择恰当的时机攻邪。针对老年患者，王教授在治疗“疏肝健脾、化瘀消癥”的基础上更注重培土扶正；在疏肝理气的同时又强调顾护肝阴。要根据患者具体的“病”“证”“症”特点来遣方用药，内外治法相结合才能发挥中医药最佳疗效。

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