脾肾虚损为基本病机

重症肌无力是神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体自身致敏和破坏所致的自身免疫性疾病，表现为部分或全身骨骼肌易于疲劳，呈波动性肌无力，常具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点，其病因尚未完全明确，现代医学认为其发病可能涉及免疫学、微生物学、遗传学等诸多方面，为临床较少见的难治症之一。张静生认为，重症肌无力应责之于脾肾。《难经·十六难》载：“怠惰、嗜卧，四肢不收，有是者脾病也。”《辨证奇闻》云：“脾胃居中而运化精微以灌注四肢，是四肢所仰望者，全在脾胃之气也，倘脾胃一伤，则四肢无所取资，脾胃病而五脏俱病矣。”重症肌无力虽病位在脾胃，然与其他脏器关系亦十分密切。脾胃虚损，气血生化乏源，导致心血不足，肝窍失养，宗气不运，则表现出复视、斜视或视物模糊、呼吸困难、心悸失眠等。而脾与肾的关系尤为密切，肾为全身阴阳之根本，精气之所在，与脾生理上相互资助，在病理上亦互为因果。脾气虚则无力运动，肾气虚则精虚不能灌溉。所谓“脾阳根于肾阳”，肾中精气亦有赖于水谷精微之充养。若一方阳气虚损，必及另一方，致使脾肾两虚，气血不足，肌肉失养，肌痿无力。因此，脾肾亏虚、气血不足、肢体肌肉失养是重症肌无力的基本病机。

补脾益肾升阳为治疗大法

张静生在继承和总结前人经验的基础上，强调本病治疗应在调补脾肾的基础上加以辨证论治，调动机体内在积极因素，使气血得充、筋脉得养，方可治之以本，而不同于新斯的明之类短暂兴奋的治标之法。并据此提出补脾益肾、升举阳气之治疗大法，自创黄芪复方加以临证化裁。本方以补气要药之黄芪为君；配以滋补脾肾的白术、枸杞子为臣；辅养血、行气、升阳之当归、升麻、枳壳。全方补气升阳、起痿举陷，药味精良，直达病所。临证中，张静生常根据患者年龄、体质、性格、患病时间和兼证的不同在上方基础上作适当调整。如兼肝血不足，视物不清者，加山茱萸、黄精、鸡血藤；兼痰浊壅肺，胸闷痰多者，加桔梗、半夏、陈皮；兼痰湿困脾，痞闷纳差者，加陈皮、砂仁、炒薏苡仁；兼心血不足，心悸健忘，失眠多梦者，加炒酸枣仁、百合、夜交藤；兼肝脾不调，肝失疏泄，抑郁或易怒者，加柴胡、郁金、白芍；兼肝肾阴虚，眩晕耳鸣，咽干口燥者，加女贞子、墨旱莲、夏枯草；兼脾肾阳虚，畏寒肢冷者加巴戟天、淫羊藿；兼脾胃气虚，食欲不振者加鸡内金、焦三仙等。

防治结合是治愈疾病的关键

张静生指出，凡病三分在治，七分在养。患者的精神情绪、生活起居对疾病的转归影响很大，有时甚至是决定性因素。尤其因本病病程较长，症状又重，给患者的日常生活带来很多不便，容易使患者产生消极情绪，对治疗和生活失去信心，而忧愁思虑则伤脾，从而加重病情，不利于治疗。因此，本病的治疗应医患配合，医生在正确辨病和辨证的同时，还应对患者进行心理治疗，帮助其保持乐观的情绪、树立战胜疾病的信心。在遣方用药、治疗宜忌方面，张师强调补脾肾不宜腻补峻补，切不可忽视健脾行气助运，并时时兼护胃气。本病应防治并重，尽可能避免精神刺激，注意生活调摄，保持心情舒畅，不可过劳，为预防感冒、感染、腹泻等诱发和加重病情，张静生临证中常酌情选加黄精、何首乌等增强机体抗病能力。

典型医案

患者，女，30岁，右眼上睑下垂，晨轻暮重8天，于2005年1月18日初诊。患者2年前出现右眼睑不能抬起，新斯的明试验(+)。经多方治疗，症状时轻时重，近日因症状加重、发音困难就诊。查：右上眼睑下垂，抬举无力，视物不清，伴斜视复视，倦怠乏力，口干舌燥，咀嚼困难，构音障碍，便干，舌尖红，苔少，脉沉细弱。胸腺无异常，肌电图检查重复神经电刺激动作电位波幅递减15%，AChR-Ab(-)。诸症活动后加重，休息可缓解。证属气阴两虚。治以健脾益气、滋肾养阴。方药：生黄芪60g，当归15g，焦白术15g，枸杞子15g，陈皮15g，玄参25g，沙参15g，麦冬15g，生薏苡仁50g，升麻10g，枳壳15g。每日1剂，水煎服，6剂。1周后复诊，患者全身乏力、咀嚼困难缓解，仍有构音障碍，视物不清。上方加木贼15g，白芍15g，再服12剂，诸症减轻。续服30剂后症状消失，嘱其继续隔日服药，巩固疗效。随访至今未复发。

按《脾胃论》云：“脾主五脏之气。”五脏六腑、四肢百骸皆禀气于脾胃。脾胃健运，则精力旺盛，气血充沛；若脾胃虚弱，则气血生化乏源，出现气虚不荣、气虚不固、气虚不摄、气虚不举、气陷不升、气郁不达等表现。脾主升主运，脾虚气陷，则升举无力，上睑属脾，故提睑无力下垂；“脾气虚则四肢不用”，脾失健运，气血生化乏源，四肢肌肉不得濡养而倦怠乏力；肾精不足，肝血亏虚，“精脱则视歧，视歧见两物”，故见复视、斜视、视物不清；脾虚胃亦弱，受纳无权，故见纳呆、吞咽困难、口干舌燥、便干等阴虚表现。治应气阴双补，兼以行气。方中黄芪补气健脾、升举清阳；生薏苡仁、白术培补脾胃，使化源充足；枳壳、陈皮补脾行气，并使大量黄芪补而不滞；玄参、沙参、麦冬滋阴补虚；枸杞子补肾填精；升麻升提脾气。诸药合用共奏健脾益气、滋肾养阴之效而收功。（刘会武 伊桐凝 辽宁中医药大学）