朱某，男，12岁，吉林长春人，2020年10月9日因“喉中发声1年余”就诊。现病史：患儿于1年前无明显诱因出现喉中发声，挤眉弄眼，手指开合，曾就诊于多家医院，经各种药物（具体用药不详）治疗，均未见明显好转。为求中医药系统治疗，遂至王烈门诊就诊。刻下症见：喉中不自主发声，手部小动作多，抖肩抖腿，瞪眼，鼓肚，努嘴，情绪急躁易怒，偶有吸鼻，胆怯，纳食多，夜寐安，大便日1行，小便正常。舌质红，苔薄白，脉弦数。

西医诊断：儿童抽动障碍。

中医诊断：妄为证（心肝火旺证）。

治则：清肝泻火，息风止动。

方用自拟妄为散加减：生铁落20g（单包先煎），芫荽20g，天麻6g，钩藤25g，白芍25g，石菖蒲20g，茯神25g，远志25g，珍珠母25g，僵蚕20g，当归10g。4剂，每剂水煎取汁300mL，每日3次口服，2日1剂。同时嘱患儿饮食宜清淡富有营养，忌辛辣刺激之品，密切观察患儿情况，病情变化随诊。配合“动而解对策”精心照顾，具体内容如下：正确面对，淡化行为；宣泄精力，及时表扬；良好习惯，戒除诱因；恰当应和，心理支持；减负少压，环境不杂；举家尽善，病则易痊；能此居七，药疗仅三；病者前程，有望似锦；自愈有年，但志必先。

10月16日二诊：患儿嗓子仍不自主发声，其余动作有明显缓解，纳可，寐安，大小便正常。舌红，苔薄白，脉弦缓。患儿症状缓解较为明显，效不更方，在原方基础上加用龙骨20g，平肝潜阳，重镇安神。7剂，服法同前。

10月30日三诊：患儿喉中不自主发声症状明显好转，其余小动作均不明显，体倦乏力，纳少寐安，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉缓。中医辨证为脾肾不足，心肝有余。治宜养心安神，补脾平肝。处方：龙眼肉20g，灵芝15g，白芍25g，珍珠母20g，紫贝齿20g，远志15g，黄芪20g，白术20g，佛手15g。14剂，服法同前。

11月27日四诊：患儿因学习压力，出现情绪波动，抽动症状反复，喉中发声严重，自述时有呼吸困难，抖腿，晨起头晕恶心，纳可，寐安，大便正常，日2行，小便正常。舌淡红，苔薄白，脉缓。中医辨证为心肾不交，肝阳上亢。治宜宁心安神，平肝止抽。处方：茯神25g，僵蚕25g，天麻6g，钩藤20g，白芍25g，远志25g，枣仁10g，壁虎2条，夜交藤25g。7剂，服法同前。

12月14日五诊：患儿前症好转，诊时见嗓子发声，乏力，头痛，胃痛，注意力不集中。纳可寐安，大便正常，日1行，小便正常。舌淡红，苔薄白，脉缓。中医辨证为肝血亏虚，肾脑失养。治宜养血柔肝，益肾健脑。处方：茯神25g，茯苓25g，人参10g，白芍45g，远志25g，当归20g，川芎25g，熟地25g，桔梗25g。7剂，服法同前。

12月28日六诊：患儿前症继续好转，现症：嗓子不自主发声明显好转，晨起乏力、胃痛减轻，自述注意力不集中减轻，纳可寐安，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉缓。在上方基础上加用灯心草10g、大枣10g。7剂，服法同前。

2021年1月11日七诊：患儿偶有清嗓子，瞪眼，余症基本消失，纳可寐安，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉缓。中医辨证为肾脑不足，心肝有余。治宜滋肾安脑，平肝安神。方用自拟固肾方加减：生铁落20g（单包先煎），白芍25g，茯苓20g，茯神25g，黄精20g，远志20g，白芷15g，枸杞子20g。7剂，服法同前。

后续随访，患儿家长告知经此七诊治疗后，无喉中发声等症状，未见不适，且服药期间未见任何不良反应，饮食睡眠正常，二便正常。嘱家长遵“动而解对策”顾护患儿。

按 抽动障碍病名在中医古籍中并无相应的记载，中医学多将其归为“肝风”“筋惕肉瞤”“慢惊风”等范畴。早在《素问·上古天真论》中有“不妄作劳”“以妄为常”的论述，其中“妄”之意即乱也。因此，王烈在经典著作论述的基础上，结合小儿在生长发育过程中表现出的精神、行为和语言方面的异常，将一切不守本分，任意而为的症状表现命名为“妄为证”。加之抽动障碍字样可能会对年长患儿心理造成恐惧反而加重病情。因此，妄为证的概念更加适用临床实际。

本患儿处于学龄期，主要表现为喉中的不自主发声，兼见耸肩抖腿、瞪眼、鼓肚、努嘴等一系列异常动作，故可诊断为“妄为证”。小儿为病病理特点为“心肝常有余”。患儿平素情绪急躁易怒，肝气郁结，致肝阳上亢，化火生风，风盛则动，故见喉中发声，小动作多，抖肩抖腿，瞪眼、鼓肚；心为五脏六腑之大主，为君主之官，主司神明，心肝火旺则情绪急躁，心烦易怒，神弱失养，故见胆怯。本病内因往往由于先天肾脑不足，脑为元神之府，主宰人体的精神意识、思维活动。肾为先天之本，小儿肾常不足，肾精不足可致脑髓不充，头面失养；又可致水不涵木，肝失所养，加重肝阳上亢。综上所述，本案中医诊断为妄为证，病位在心、肝与肾脑，病机为肾脑不足、心肝火旺，病性为本虚标实。

患儿病程达一年有余，属于典型的儿童抽动障碍。从症状表现来看，临床诊断为抽动障碍并不难。而本案难点在于患儿经多家医院辗转治疗，使得病情持续一年有余并未得到有效控制，加之患儿正值学龄阶段，上述行为表现已经严重影响患儿学习成绩与身心健康，如何快速有效地缓解患儿症状和安抚患儿家长焦虑的情绪是本案治疗的难点。

王烈认为，本病的病因有内、外之别。内因在于母孕之精失充，致使先天禀赋不足，为后天发病埋下祸根。外因多由后天疾病、用药、精神和学习压力过重，以及电子产品的使用，均可诱发本病。本病的病机多为肾脑不足，心肝有余。后天心肝功能失调在抽动障碍中发挥重要作用。《素问·阴阳应象大论》记载“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝”“风胜则动”。《素问·至真要大论》记载“诸暴强直，皆属于风”“诸风掉眩，皆属于肝”。《素问·宣明五气篇》载：“心藏神，肝藏魂。”钱乙《小儿药证直诀》载：“心主惊，肝主风。”在抽动障碍中的心肝功能失调主要体现在肝风内动，筋脉挛急而致抽动，为形病；心火旺盛或心血不足，神明失主，而致情绪障碍，为神病。二者失调，引起诸多动作、行为、语言、精神、认知等领域的复杂病变。由此可见，心肝失调为本病发病之标。在治疗原则上，王烈以“滋肾安脑，心肝同调”为主。具体治疗过程上强调分期、分标本、分脏腑进行论治。发作期，以抽动症状突出为主要矛盾，治疗重在治标，以调治心肝为主；缓解期，经过治疗，抽动症状得到有效缓解，但治疗重点仍当以治标为主，同时兼顾治本，在调治心肝的基础上，兼顾补肾；稳定期，诸症悉除，标实之象不为突出，此时治疗重点在治本，以补肾填精为主。此外，除了药物治疗外，王烈认为心理治疗更加关键，为患儿及家长制定了“动而解对策”，正如文中所云“能此居七，药疗仅三”。

结合本案分析，该患儿多方不愈，反复发作之原因在于其病因复杂，病机多变，不仅应注意标证之治，尚应注意发病之本，且在不同时期分清标本缓急，或治心肝，或补脑肾。本案患儿起病之初，以标实心肝失调之状较为突出，因此选用了生铁落、芫荽、珍珠母、紫贝齿、天麻、钩藤、白芍、僵蚕、天麻等镇肝熄风之品，伍以茯神、远志、石菖蒲、酸枣仁养心安神等药物。标证缓解后肾脑本虚之象渐露，故加熟地黄、黄精、枸杞子等补肾填精药物，以收全功。小儿五脏六腑成而未全，全而未壮，治疗本病的药物多以重镇安神药为主，故王烈嘱患儿1剂分2日服用，祛邪而不伤正。生铁落是一味十分古老的药物，王烈认为生铁落者，镇伏肝胆，收摄神魂，止惊除狂。在发作期，意在平肝镇惊。在稳定期，肾气羸弱，此药亦可强志力，养血气；亦可作为引经药引导其他诸药物到达入心、肝二经。芫荽即香菜，王烈认为此药辛香升散，具有醒神开窍，通利三焦之功效。纵观疾病全程，根据不同阶段的症状体征，确定疾病分期，谨守病机，证随症转，方随法调，治则治法根据虚实盛衰及病情变化，从治标到标本兼治再到治本，适时调整治疗权重，充分体现了三期分治的治疗原则。（孙丽平 郭磊 长春中医药大学附属医院  吴佳琦 长春中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）