5、“治肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤主之。”

（按即小青龙汤加石膏二两，此证由外寒闭塞过久，内已化热，故加石膏解外清内，免成肺痿之祸。）

以上五条，第一条为伤寒太阳篇小青龙汤证之提纲，以下四条为金匮治内伤杂病之变法。

我的理解，小青龙汤主证只“咳喘”二字，病在肺脏，日久由肺入肾。其病机为“本气先虚，外寒内饮。”治疗大法为“发汗利水”，表里双解。

太阳经是病的来路，亦是病的去路。胸中为太阳经出入之路，又为肺经安居之所，肺为水之上源，皮毛为肺之外窍，又是太阳经之循引通道。诸症当先解表，开太阳，宣肺窍，汗出则外寒由里出表，小便自利，水饮自消，诸症自愈。

但临床治病，却没有这么轻捷便当。由于人体本气已虚，外邪屡屡入侵，寒邪由表入里，由浅入深，正气愈虚，邪陷愈深，层层藏匿于三阴之里，成为痼疾。非得反复扶正托透，伏邪难以尽出。此其一。

本汤病机中内因之“水气”，实即痰饮之演化，痰饮之成，“脾为生痰之源”，必是人体本气先虚，脾失健运，饮食不化精微，反成痰浊。于是浸渍于心胸肺胃间，“肺为贮痰之器”咳喘之内因，实缘于此。若无此内因，则外受风寒，不过是区区麻黄汤证而已，不会成为内外交困的小青龙汤疑难大证。

医界有一句话“医生不治喘，治喘丢了脸”。不但中医，现代医学对喘证也是束手无策。说来惭愧，这一世界难题，远在一千九百多年前，医圣张仲景已完全解决，他的武器便是小青龙汤。

小青龙汤之所以能成为治喘神剂，乃是因为医圣驾驭有方。在“五或症”的加减法中，从种种苗头的端倪初见，便预见到深层病机转化的理路。从而采取相应的治法，以保元气，如看到第一个苗头“微利”，便去麻黄，因为大便稀溏已知病邪入里伤及太阴本脏，不可更发其阳，故去麻黄之散表。

看到第二个苗头“渴”，便知津液已伤，有转化为阳明病之险，故去半夏，以免重伤津液，而加瓜蒌根三两（即天花粉）以止渴生津，阻断“太阳热化入阳明”之变。

第三条，“若噎者，去麻黄，加炮附子一枚”。这是一个非比寻常的大苗头。有两种解释，一是食物下咽有气阻隔感，非食道病变的假性噎膈症。一是“呃逆”频作，古云：“久病见呃逆者危”。

少阴元气，本应下守丹田，今见丹田之气上奔作呃，少阴根气不能下守，将有亡阳厥脱之变，故去麻黄，加附子急温里寒。此条，医圣揭示了一条大原则：当表证、里证同时存在，若里证急，危及生命，则“急当救里”。

伤寒全书，每一法，每一方的字里行间，都寓有这样的深义，不可等闲视之，这也是六经辨证的精髓。中医治病当以识病机，抓“苗头”，顾护脾肾元气为第一要义！

三、我用小青龙汤

考虑到现代人属未病本气先虚，甚则未病本气先溃，因此，我用小青龙汤有以下变通：

1变通小青龙方思路

1、加附子45克，以四逆汤法驾驭小青龙汤法，重症加生山萸肉90克，先防厥脱，使元气固若金汤，则麻黄细辛可放手去解表利水，而无辛散过度之虞；

2、加生晒参30克，使成为四逆加人参汤，滋阴和阳，益气生津，以制姜、夏之燥。重症则改投高丽参9~15克，研末吞服。缓缓提升下陷之中气以定喘；

3、加茯苓45克，成为小半夏加茯苓汤，另辟蹊径，淡渗利湿，使浸渍心胸脾胃间之水饮从小便去，协助麻黄细辛开玄府发汗，上下分消；

4、为使本方成为治喘神剂，从射干麻黄汤中选入紫菀、冬花“对药”，以治“咳而上气，喉间水鸡声（湿痰缠于喉间所发之痰鸣音）。”从近代沪上名家经验中选入定喘要药壳白果一味。

紫苑、冬花，本经中品，温而不热，润而不燥，寒热皆宜，百无禁忌。《本草正义》盛赞“紫菀，专能开泄肺郁，定喘降逆，宣通壅塞，兼疏肺家气血。凡风寒外束，肺气壅塞，咳呛连连，喘促哮吼及气火燔灼，郁为肺痈，咳吐脓血，痰臭腥秽诸症，无不治之。

而寒饮盘踞，浊涎胶固。喉中如水鸡声者，尤为相宜。”冬花与紫菀性味相近，仲景之后凡治肺痿、肺痈、咳嗽喘促诸方无一不列为主药。所选白果，味甘，微苦，入肺肾经

功能敛肺气，定喘嗽，止带浊，为痰喘要药。其性收涩，表实者与麻黄同用，一散一收，治痰喘极效。白果有小毒，而白果壳善解白果毒，故凡用白果入药，宜带壳打碎入煎

5、凡见喉间痰鸣漉漉者，加竹沥60毫升（三次服）以稀释涤除痰涎；

6、痰喘实证，胸高息涌，窒闷欲死，加杏仁半升（55克），葶苈子半升（62克），大枣30枚，病退即去；

7、肺心病合并呼吸衰竭、脑危象者，加麝香0.3~0.5（首次顿冲，附子加至100克，另加山萸肉120克，生龙牡、活磁石各30克。）；

8、寒邪郁久，入里化热，体温39度以上者，加生石膏250克，乌梅36克，热退即止后服，不必尽剂；

9、方中麻黄有致暝眩物质，令人一阵昏眩面赤如醉，除先煎去沫外，可加等量之虫衣，可免此弊。

2变通小青龙方全方

桂枝    麻黄（另包，先煮去上沫）虫衣  赤芍各45克   炙草30克  制附片  干姜各45克  五味子33克  辽细辛45克（蜜炙）  生半夏65克   生晒参30克（另煎）  茯苓  炙紫苑   炙冬花各45克   壳白果20（打）   鲜竹沥60毫升    生姜65克

本方煮服法

1、加水2500毫升，先煮麻黄去上沫，减500毫升，后入诸药，文火煮取500毫升，対入参汁，分三次服，每次200毫升，每次间隔3小时。

2、服首剂第一次后密切观察，若得全身畅汗，则剩余二次弃去不用。若仅得微汗，3小时以后再给药一次。若仍无汗，则缩短间隔时间，频频给药，以得汗为度。

此即重剂分投，酌情进退之法。若服首剂即得畅汗，或汗虽不畅而小便通利，亦为中病。则第二剂之后麻黄减为5克，此时麻黄之用已非发汗，而是调畅五脏气机，类同阳和汤之用。

特殊体质，表闭过甚者，在服汤同时，可加饮热稀粥，或“黑小豆、红糖、生姜、大枣和葱白（五虎汤）”，以滋胃助汗。

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