医案一：顽固性呃逆

　　患者某，男，时年64岁，2017年5月30日首诊。诉喉间呃呃连声，不能自制4年。患者于4年前因饮食不当，出现喉间呃呃连声，不能自制，食道有灼热感，久治不愈。

　　刻下症：喉间呃呃连声，不能自制，胃痛，胃胀，恶心欲吐，易出冷汗，纳可，眠差，小便频，夜尿1次，大便干燥、3~4日一行。舌质暗红，苔薄白，脉沉迟。

　　诊断：（气滞血瘀型）呃逆（西医称为顽固性呃逆）。

　　治法：活血化瘀，降逆止呃。

　　方予血府逐瘀汤加味：当归20g，生地黄15g，桃仁10g，红花10g，枳壳15g，甘草10g，赤芍15g，柴胡10g，川芎10g，桔梗10g，牛膝15g，青皮10g，厚朴10g。6服，水煎120mL，日3次，饭后温服。

　　6月6日二诊：患者自诉服药第4天呃逆消失，胃痛、胃胀、恶心欲吐均消失，夜寐可，舌质红，苔薄白，脉沉细。效不更方，再予上方6服，煎服法同前。至今再未复发。

　　按：呃逆是指胃气上逆动膈，气逆上冲，以喉间呃呃连声，声短而频，不能自制为主要临床表现的病证。一般将超过1个月者称为顽固性呃逆。清代王清任立血府逐瘀汤，可治包括呃逆在内的19种病证，一切久治不愈之呃逆，皆可用血府逐瘀汤加减治疗。

　　患者为老年男性，呃逆4年，前医皆从胃论治而不愈。当知久病入络，血脉瘀阻，现应从瘀论治。于血府逐瘀汤原方中加青皮疏肝破气、消积化滞，厚朴燥湿消痰、下气除满。加此二味，一方面加强疏肝理气之功，另一方面加强下气之功，起到了降逆止呃之效。诸药合用，共奏活血化瘀、降逆止呃之功，兼可行气止痛，故呃逆止而诸症除。现代药理研究显示，青皮煎剂和青皮注射液对胃肠平滑肌、子宫平滑肌、支气管平滑肌都有松弛作用，对心肌有兴奋性作用；厚朴酚与和厚朴酚有明显的中枢性肌肉松弛作用。

　　虽然用血府逐瘀汤治疗顽固性呃逆效果显著，但临床上不可不慎重斟酌。早在《素问·宝命全形论》就指出“病深者，其为哕”。历代医家也都认识到“久病之呃”“虚脱之呃”为危重难治之证。顽固性呃逆可由胃癌、肝癌、甲状腺癌、脑血管病及其他各种疾病引起。南征指出，凡大病或久病见呃逆症状，是疾病进展或恶化的表现，应当慎重对待。

　　医案二：内伤发热

　　患者某，女，时年20岁，学生，2010年6月24日首诊。诉乏力、间断发热1月余。患者1个月前因劳累后出现乏力、气短懒言、纳呆、消瘦、时有发热症状，自行服用感冒药（具体不详）治疗，症状无改善，逐渐加重，出现精神萎靡不振，发热，体温38.9℃，辗转多家医院诊治，各项检查未见异常，予对症治疗，但发热不退，乏力、气短、纳呆、消瘦等症无改善。刻下见发热，乏力，气短懒言，纳呆，恶风，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

　　诊断：（中气不足型）内伤发热（西医叫作发热待查）。

　　治法：补中益气，甘温除热。

　　方用补中益气汤加味：黄芪30g，人参（包煎）10g，白术20g，炙甘草10g，柴胡5g，升麻5g，当归15g，陈皮15g，木香5g。6服，水煎120mL，日3次，饭后温服。

　　6月30日二诊：乏力稍觉减轻，发热，但体温有所降低，自测37.7℃，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。效不更方，予上方6服，水煎服。此后，予补中益气汤加减服用2周，无发热，体温恢复正常，诸症改善。

　　按：患者为青年女性，身体瘦弱，学习劳累，耗气劳神，诱发本病。患者身体瘦弱，乃脾胃不足之表现，加之劳累思虑伤脾，脾胃虚弱，中焦不运，中气下陷，阴火上冲，故见发热；脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，化源不足，则见乏力、气短懒言；中焦不运，故纳呆、消瘦；气虚卫表不固则恶风；舌质淡，苔薄白，脉沉细无力亦为气血亏虚之象。治宜补中益气，甘温除热，方用补中益气汤加减。

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