医案三：神经性呕吐

　　患者某，女，时年43岁，结婚已20年，未育，2019年11月19日首诊。诉间断性恶心、呕吐20余年，月经期间尤甚。患者20余年前无明显诱因出现恶心、呕吐，月经期间尤甚，辗转多家医院，久治不愈。

　　刻下症：恶心，呕吐，干呕，胃脘部时隐隐作痛，时有胸闷、心悸、气短，急躁易怒，烦热，耳鸣，手足麻木，纳差，消瘦，寐差，夜尿2~3次，大便干，日1次，月经期间加重，小腹冷痛，痛经，月经周期正常，量少色黑。舌淡胖，尖红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。

　　诊断：（气滞血瘀痰阻型）呕吐（西医称为神经性呕吐）。

　　治法：理气化痰，活血化瘀，和胃止呕。

　　药予桃红四物汤合旋覆代赭汤加减。生地黄10g，当归10g，川芎5g，熟地黄10g，白芍20g，赤芍20g，桃仁10g，红花10g，苏叶10g，黄连10g，生姜5g，姜半夏10g，青皮10g，厚朴10g，旋覆花（包煎）10g，赭石15g，小茴香10g，生甘草5g。12服，水煎120mL，日3次，饭后温服。上方服用12服，诸症减轻，已不恶心、呕吐，月经色暗红，血块减少，痛经天数减少，舌淡红苔黄，脉弦数。

　　后宗此方随症加减，经治疗1个月而痊愈。

　　按：患者中年女性，正气渐衰，脾胃为气血生化之源，患者因长期恶心、呕吐而食欲减退，饮食不进，气血化源不足，脾失健运，痰湿内生，日渐消瘦，长此以往而致中焦虚弱，痰湿内生，胃气上逆之证；加之病程较长，患者结婚20余年，未能得子，医治无效，致情志不遂，气机不畅，脾胃枢机不利，升降失调。舌淡胖，尖红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑，均为脾胃虚弱、气滞血瘀痰阻之象。旋覆代赭汤出自《伤寒论》，为治疗“伤寒发汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者”而设，具有调补胃虚、和降逆气、升清降浊的功效。配合当归、川芎、熟地黄、赤芍、桃仁、红花等药共为桃红四物汤，动静结合，有补血、和血、活血、调经之效。熟地黄和生地黄同用，清补结合，滋补之中还能清热，白芍敛阴和营，缓急止痛，治疗脘腹疼痛为佳，青皮、厚朴可治肝气郁滞胃虚胀满、食欲不振等，有《素问·六元正纪大论》“木郁达之”之意。诸药同用，胃虚得补，逆气得降，浊降清生，气滞血瘀得除，故顽疾乃解。

　　医案四：复发性口腔溃疡

　　患者某，女，时年53岁，2019年4月2日首诊。诉反复口舌生疮4年。患者于4年前不明原因出现口舌生疮，初未重视，后逐渐加重，时发时止，1周前上症又复发。

　　刻下症：舌裂，舌面生疮，溃烂，时流鲜血，疼痛难忍，不能饮食，心烦易怒，口干，口臭，纳呆，消瘦，夜寐差，便秘，脉实而有力。

　　诊断：（热毒壅盛型）舌疮（西医称为复发性口腔溃疡）。

　　治法：泻火解毒，敛疮生肌。

　　方药用儿茶散加减：儿茶10g，川贝母3g，5服，压面，舌舔用药，日多次为宜。

　　4月16日二诊：舌裂、舌面溃烂明显减轻，继续用药2周，舌面恢复如常，心情舒畅，纳食正常。至今未再复发。

　　按：舌疮，见于唐代王焘《外台秘要》，在元代危亦林《世医得效方》有舌烂的记载，二者症状相似，都是以舌面生疮、溃烂，舌裂，或时流鲜血，口臭，脉实有力为主要表现。其病机为脏腑积热熏蒸，蕴结成毒，损伤舌体，治宜泻火解毒，敛疮生肌。该患者由于久治不愈，已厌倦口服汤药，故用儿茶散加减外敷。儿茶出于《本草述》，苦、涩，凉，入心、肺经。有清热化痰、生津、止血、敛疮、消食之功效。川贝母出于《神农本草经》，苦、甘，微寒，归肺、心经。有清热润肺、化痰止咳、散结消痈之功效。二者配伍，共奏泻火解毒，敛疮生肌之功。南征常用此二味压面，治疗口舌生疮（舔服），屡试不爽。有临床研究发现，儿茶粉局部涂擦治疗复发性口腔溃疡疗效优于常用药冰硼散。

　　医案五：顽固性粉刺

　　患者某，女，时年23岁，2013年9月5日首诊。诉面部丘疹、粉刺11年。自述11年前月经期间面颊部及鼻翼旁出现大小不等丘疹，有的粉刺样，能挤出白色碎米样粉汁。此后逐渐加重，面部出现小脓疱，奇痒，经中西医治疗，时好时犯。

　　刻下症：满面脓包，皮疹结成囊肿，痒痛，睁眼困难，心烦，纳呆，大便溏结不调，舌质暗，苔白，舌体胖大，边有齿痕，脉滑数。

　　诊断：（痰湿热瘀互结型）顽固性粉刺（西医称为痤疮）。

　　治则：清热解毒，化痰通络。

　　药用梅花点舌丸（北京同仁堂）、紫金锭（北京同仁堂）各10粒研磨为面，加米醋适量，调匀，日1次，睡前外用棉签蘸敷于患处。1个月后，面部粉刺均消失，恢复如初面目。

　　按：患者女性，月经初潮时出现粉刺，《素问·上古天真论》云：“女子二七，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”太冲脉为十二经脉之海，为血海，月事时下，身体固然气血两虚，若此时未能避其毒气，邪气中于人，必乘其虚者而袭之。邪之所凑，其气更虚，邪气郁久化热，故月经期间出现粉刺等，加之学业繁重，肝气郁滞，气滞血瘀或气机失调，肝木克脾土，脾失健运，聚湿生痰，最终形成痰湿热瘀互结之证，治以清热解毒、化痰通络。众多医家在治疗粉刺时，清热、活血贯穿痤疮治疗始终。

　　紫金锭出自明代《外科正宗》，具有解毒避秽、消肿止痛、化痰开窍之功效，主要由山慈菇、红大戟、千金子霜、五倍子、麝香等组成。梅花点舌丸来源于清代宫廷秘方，是解毒消痈的著名成药，在配伍运用上，以白梅花为主，疏肝解郁，乳香、没药、血竭活血消瘀，还有解毒透肌骨的珍珠、雄黄、朱砂等，另有消痈解毒止痛之牛黄、麝香、冰片，更重要的具有宣窍、通瘀化腐的蟾酥。全方共奏清热解毒，消肿止痛之功效。两药为面，用米醋调至均匀（米醋，味酸苦，性温，能破结气痰瘀），共奏清热解毒、化痰通络之功。外敷于患处，药力猛攻，效果甚佳，中病即止。

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　　小结

　　纵观南征临床运用经方治疗顽疾，其特点有三：第一，灵活多变，出“奇”制胜。“奇”是运用常用方不被常用的功效，如血府逐瘀汤治疗呃逆，在王清任《医林改错》本有记载，但不被人常用来治疗呃逆。第二，善用外治之法。清代吴师机《理瀹骈文》曰：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药。所异者法耳。”对于久病不愈的患者，常对口服汤药有抵触情绪，此时应用外治之法，能够提高患者的依从性，进而提高疗效。第三，辨证识病，辨证求因，审因论治。南征常讲，久治不愈之顽疾，要慎重对待，以免出现疏漏，必要的检查该做就做，但是不能让理化检查禁锢中医思维，辨证论治要抓主症，主要矛盾解决，次要矛盾迎刃而解。总之，中医医师应该多读经典，熟读经典，跟明师，多临床，总结经验，方能融会贯通，提高经方治疗顽疾之疗效。

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