验案举隅

案一

董某，女，65岁，2023年9月4日初诊。主诉：间断性头摇舌颤3年，加重2天。2天前因受风加之因丈夫住院着急而加重。刻下：时不自主头摇舌颤，面部时抽动，左脸部僵硬，咽痛音哑，不思饮食，饭后胃满，可凉饮，眠可，心烦急躁，神疲乏力。二便正常。舌胖，有齿痕，脉弦。头颅CT示：双侧基底节区多发脑梗死，双侧侧脑室前角旁白质疏松，双侧颈内动脉粥样硬化。既往：15年前曾面肌痉挛。

诊断：颤证（肝脾不调，瘀血阻滞）。

处方：当归15g，白芍20g，炒白术20g，茯苓30g，柴胡10g，香附10g，黄芩12g，炒僵蚕10g，天麻15g，蝉蜕10g，葛根20g，炒莱菔子18g。7剂，水煎服，日1剂。

9月11日二诊：药后音哑好转，面僵消失，但仍时头摇舌颤。纳可，眠安，二便正常。舌胖，有齿痕，脉弦。守上方加陈皮10g。7剂，煎服法同上。

9月14日三诊：音哑明显见好，仍时头摇舌颤，咽干，不思饮，晨时呕，眠可，二便正常。舌胖，有齿痕，脉细弦。考虑其脾胃不和症状加重，方用香砂六君子加减：香附10g，砂仁（后下）6g，太子参15g，炒白术20g，清半夏9g，陈皮10g，茯苓30g，天麻10g，芦根20g，竹茹10g，炒鸡内金20g，生麦芽30g。7剂，煎服法同上。

9月21日四诊：服上药后面部抽动明显好转，胃舒，纳可，眠安，二便正常。舌胖，有齿痕，脉弦。守上方加天麻18g、白芍15g。7剂，煎服法同上。

10月12日五诊：头时颤，紧张时甚，纳眠可，耳痒，二便正常。舌胖，有齿痕，脉弦。仍以逍遥散加减。处方：当归15g，白芍30g，柴胡10g，香附10g，炒白术15g，茯苓20g，太子参20g，天麻15g，炒僵蚕10g，葛根20g，川楝子10g，生麦芽30g，桑枝30g。7剂，煎服法同上。

10月30日六诊：耳痒明显好转，无面麻、僵，纳眠可，二便正常。舌胖，有齿痕，脉弦。守上方加蝉蜕10g，7剂，煎服法同上。

11月9日七诊：身痒止，手抖明显好转。面时抽，近纳差，眠安，近大便稀。舌胖，有齿痕，脉弦细。膏方：炙黄芪300g，党参200g，炒白术200g，茯苓300g，炒山药300g，砂仁（后下）100g，当归120g，白芍300g，天麻200g，葛根200g，香附120g，元胡120g，郁金120g，桑枝200g，炒薏苡仁200g，浮萍100g，陈皮120g，生麦芽300g，龟甲胶（烊化）200g，阿胶（烊化）100g，蜂蜜300g，黄酒200ml。上药熬制成膏，早晚各服10g。

按 患者主诉为头摇舌颤，面时抽，手时抖，又因感受风邪、情绪急躁而病情加重。风胜则动，颤抖为风动之象，《素问》曰“诸风掉眩，皆属于肝”，指出该病与肝关系密切。肝失疏泄，肝风内动，筋脉失养则发为本病。且肝郁化火，灼伤阴血，故亦见咽痛音哑之症。不思饮食、饭后胃满、舌胖，提示脾虚湿盛，运化失健，且与肝郁气滞互为因果，为肝脾不调之征象。符合肝郁、脾虚、血虚三要点，故初诊主方用逍遥散来疏肝解郁、健脾益气、养血柔肝，同时用天麻、僵蚕、蝉蜕平肝息风、祛风止痉，炒莱菔子通腑泄浊，合葛根升清阳以协同调畅气机。三诊时患者脾胃不和症状明显，脾为后天之本，故改用香砂六君子加减来强化健脾、和胃、降逆，待脾胃得调后，再转用逍遥散加减继续治疗。但患者年纪已大、病程日久，久病入络且久病必瘀，头颅CT检查也显示脑部和颈内动脉已经有明显瘀阻之象，故七诊时改用膏方来缓调慢补。颤证属疑难杂症，治疗难度比较大，治疗时需注重辨体、辨病、辨证于一体，在此基础上紧扣肝脾病变主线，灵活化裁经典方药，辅以膏方长期调理，故可取得显著疗效。

案二

吴某，女，53岁，2024年1月18日初诊。主诉：失眠4年，无明显诱因加重1周。刻下：入睡困难，1~2小时方可入睡，睡前多虑，偶身热。口服右佐匹克隆1~2mg则每夜可眠6小时，但次日神疲乏力。纳可，喜热饮，凉饮胃不适，素急躁易怒，心烦，时耳鸣，双下肢时冷，二便正常。舌尖红，脉细。既往：梅尼埃综合征、过敏性鼻炎、哮喘。

诊断：失眠（肝郁脾虚）。

处方：当归15g，白芍20g，炒白术18g，茯神15g，柴胡10g，香附10g，知母18g，合欢皮20g，珍珠母（先煎）30g，川楝子10g，磁石（先煎）20g，生麦芽30g。7剂，水煎服，日1剂。

1月29日二诊：服药期间眠可，但停服中药后又失眠。近日口唇干裂，仍耳鸣，听力差，纳可。大便偏干，小便正常。舌尖红，脉弦。守上方加芦根30g、陈皮10g。7剂，煎服法同上。

2月5日三诊：药后入睡难好转，本周仅1晚服用右佐匹克隆。23点上床，约0.5~1小时可入睡，眠浅易醒，醒后心慌，身烘热不近衣被，1小时后才可再眠。可午睡10分钟。次日乏力不明显，唇干裂好转，仍耳鸣左耳甚，时头晕蒙，纳可。二便正常。舌尖红，脉弦。守上方加百合30g。14剂，煎服法同上。

3月28日四诊：药后眠可，维持40天，近又失眠。入睡难，工作忙、遇事紧张后加重，偶服右佐匹克隆1~2mg。时身烘热，半小时可入睡，每夜眠5~6小时。纳可，喜热饮。神疲乏力，遇事时心慌，仍耳鸣，小腿冷，脚冷。二便正常。舌尖红，脉细。守上方减芦根、百合，加黄连6g、肉桂3g。14剂，煎服法同上。

按 在失眠治疗中，贾跃进注重从肝脾论治，认为现代社会环境中肝郁脾虚的情况越来越多。患者主诉为失眠，主要表现为入睡困难，伴有身热多虑、急躁易怒、心烦、耳鸣、舌尖红等症状，提示有肝血亏虚、肝郁化火之象。肝火内动，扰动心神，所以患者入睡困难。尽管纳可，但凉饮胃不适、神疲乏力，有脾失健运之征。肝郁、脾虚、血虚兼见，故初诊用逍遥散为主方加减治疗。耳鸣与肝胆经循行相关，用珍珠母、磁石平肝潜阳，兼治耳鸣。因其身热，但凉饮胃不适，故效仿丹栀逍遥散，易栀子为知母以滋阴清热，配伍川楝子加强疏肝泄热之力。二诊时患者大便干、口唇干裂，故加芦根清胃生津，陈皮理气健脾。三诊时患者表现有心慌、烘热，针对心胃阴虚内热，贾跃进常用百合。百合味甘性寒，可养心胃之阴，兼可清心安神。四诊时针对心慌、舌尖红、上半身热严重，但双下肢凉、脚冷，仿交泰丸之意，加黄连、肉桂清心火、温肾阳，以求交通心肾、水火既济，调和虚阳上浮、阴虚内热与肾阳不足之间的矛盾。治疗时紧抓肝郁脾虚为纲，兼顾虚实动态调整，疏肝健脾为本，滋阴潜阳为标，交通心肾为助，逐步减少右佐匹克隆使用量，取得理想效果。

案三 郁证

曲某，女，32岁，2025年2月20日初诊。主诉：惊恐害怕1年余。1年前因打架受到惊吓，西医诊断为焦虑抑郁、分离转换性障碍。口服盐酸曲唑酮2片、阿普唑仑1片。刻下：心情压抑，烦躁易怒，纳可，神疲乏力。眠差，时噩梦，时头蒙。健忘，嗓子干疼。时大腿、后背疼。二便正常。月经正常。舌胖尖红，脉弦细。

诊断：郁证（肝郁血虚）。

处方：当归12g，白芍20g，炒白术20g，茯神20g，香附10g，柴胡10g，生牡蛎（先煎）30g，酸枣仁20g，合欢皮20g，元胡15g，郁金15g，生麦芽30g，芦根30g，金银花10g。7剂，水煎服，日1剂。

3月13日二诊：乏力明显好转，自觉间断性不定位置疼痛，但药后疼痛程度减轻。眠差，时噩梦，易醒，2~3小时醒一次，每夜眠7小时。纳佳，自述服西药一月长胖15斤。便秘，2~3天一行，小便正常。舌胖，有齿痕，脉细弦。守上方减金银花，加炒枳实15g、炒莱菔子18g、炒薏苡仁45g。14剂，煎服法同上。

3月27日三诊：时噩梦，易醒明显好转，近偶醒一次。疼痛好转。纳可，渐胖。大便3~4天一行，量少，干，小便正常。舌胖，脉细。守上方减酸枣仁，加柏子仁15g、大黄（后下）8g。14剂，煎服法同上。

4月24日四诊：近噩梦消失，易醒明显好转，药后仅醒1次，眠可，紧张后仍全身不适，口干。大便成形，1~2日一行，小便色黄。舌胖，脉弦。守上方减大黄。14剂，煎服法同上。

按 患者因受惊而致病，肝气逆乱，气机不畅，故出现压抑、急躁易怒等症状。肝郁日久，久则化火，灼伤阴血，形成肝郁血虚，表现有咽干、舌尖红等症状。因肝藏血，血舍魂，肝血亏虚，魂不守舍，故出现噩梦多发。舌胖、有齿痕、神疲乏力提示患者有脾虚之象。满足肝郁、脾虚、血虚三要点，故用逍遥散加减来养血健脾、疏肝解郁。郁证患者往往伴随有失眠症状，故配伍生牡蛎、酸枣仁、合欢皮重镇安神助眠，再加芦根、金银花清热生津，缓解咽干。二诊时大便不畅且干，用炒枳实、炒莱菔子通畅腑气。患者增胖明显，从西医角度看，是因服用阿普唑仑、盐酸曲唑酮等精神类药品，抑制中枢神经系统，导致体内激素水平发生变化，影响肠胃功能所致。但从中医角度看，主要是脾虚湿阻，再加腑气不畅影响代谢所致，故在通腑基础上加用炒薏苡仁燥湿健脾、顾护脾胃。四诊后患者症状明显改善，睡眠变好，噩梦消失。治疗紧扣肝郁、脾虚、血虚三要点，用逍遥散灵活化裁，随症加减动态调整，故能助患者有效缓解病症苦楚。（李珠怀  山西省晋中市平遥鹊景康堂中医诊所）

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