新冠后综合征是指在最初的新冠病毒感染3个月后继续存在或新出现的症状,包括疲倦乏力､疼痛､心悸气短､睡眠障碍等,可涉及呼吸系统､血液系统､免疫系统､循环系统､神经系统等,并且这些症状持续至少2个月,故又称之为长新冠综合征[1-2]｡近年来,有关长新冠综合征的防治及其机制探讨的研究较多[3-7]｡笔者在临床跟诊中发现,经过一次甚至多次新冠病毒感染的长新冠患者,因西医治疗乏效前来中医门诊就诊时,除出现疲倦乏力､心悸气短等症状外,还可见白昼时时汗出,或局部汗出较甚,或汗出全身尽湿｡此类表现可归属于中医的“汗证”范畴,是指由于病后体虚､情志不调或饮食不节导致阴阳失调､腠理不固,而致汗液外泄失常的病症｡其中,不因外界环境因素影响而白昼时时汗出,动辄益甚者,称为“自汗”,多属气虚､阳虚,然实证亦或有之｡自汗症属内伤杂病,在六经辨证中可归于变证范畴,多因脏腑气血阴阳失调所致｡长新冠患者多因外感而起,病毒感染人体后因邪气亢盛､正气不足或者治疗不当导致邪气内敛,且因患者年龄､个人体质､基础疾病的不同,呈现合病､并病的发病类型,表现为表里､寒热､虚实､阴阳混杂的复杂多样的病机演变,辨治较难｡

李赛美教授为全国名老中医药专家､国家中医重点学科伤寒论学科带头人,行医40余年,对仲景方有深刻的理解和领悟,在临证中积累了丰富经验,擅长应用经方辨治疑难杂症｡李赛美教授提出,六经病变皆可致自汗;并根据临床经验,认为大多数长新冠综合征自汗患者可遵循六经辨证,治疗时可基于方证对应原则,并根据患者个人体质､岭南特色等因素进行辨证施方,疗效显著｡现将其辨治经验总结如下｡

1、六经病变所致自汗的辨证要点

1.1太阳自汗证在《伤寒杂病论》中,三阳病多有汗出｡太阳病时,正处于邪盛正亦盛阶段,外邪侵入,而正气旺盛,奋起抗邪｡此时患者可见自汗､发热恶寒､鼻塞身痛､舌淡苔白､脉浮缓,治疗宜桂枝汤类方｡若脏腑未病,自汗日久,仍为营卫不和自汗证,亦可从桂枝汤证论治｡

1.2阳明自汗证此类患者若见汗出烦渴､壮热面赤､咽燥口苦､脉洪大有力,乃因热邪充斥表里,气血壅盛,治疗宜白虎汤｡若大汗出,又或手足漐漐汗出,潮热不大便,腹中硬满痛,舌红苔黄燥,脉沉实而大,宜采用承气汤类方以峻下燥结､通腑泻热｡若见但头汗出,身无汗,齐颈而还,小便不利,口渴引饮,茵陈蒿汤主之｡

1.3少阳自汗证此类患者可见寒热往来,头汗出,胸胁苦满,食不下,抑郁燥烦,口苦咽干,目眩欲呕｡此时治宜调达枢机,小柴胡汤主之｡若伴恶寒,肢节烦疼,予柴胡桂枝汤;若伴大便秘结,小便色黄,予大柴胡汤;若伴心悸失眠,胸满不适,治疗宜柴胡加龙骨牡蛎汤｡若见但头汗出,往来寒热,口干口苦,小便不利,便溏不爽,柴胡桂枝干姜汤主之｡

1.4太阴自汗证此类患者可见汗出漐漐､腹中冷痛､口淡不欲食､自利不渴,为脾失运化而寒湿内生,宜理中汤主之｡若伴倦怠乏力,畏寒肢冷,舌淡苔白腻,茵陈术附汤主之｡

1.5少阴自汗证此类患者可见冷汗淋漓,无热恶寒,小便不利,下利清谷,脉沉微｡此时应扶阳解表,桂枝加附子汤主之｡若伴四肢厥逆,自利而渴,或汗､便不得固,阴胜气逆而呕,宜运用四逆汤以温肾回阳｡

1.6厥阴自汗证此类患者病在厥阴,汗出不恶寒,或伴咽喉不利,口舌生疮,手足厥逆,小便清长,大便溏泻,两寸脉大而尺弱｡此时治疗宜采用乌梅丸､麻黄升麻汤｡若汗出黏腻,发热口渴,下利脓血,宜采用白头翁汤｡若冷汗自出,手足逆冷,脉细者,当归四逆汤主之｡

2、长新冠综合征自汗患者从六经辨治的方法

李赛美教授根据临床经验,认为大多数的长新冠综合征自汗患者可辨为太阳营卫不和自汗证､阳明湿热自汗证､太阴寒湿自汗证或厥阴血虚自汗证,即其自汗或因营卫不和,或因湿热,或因寒湿,或因气血亏虚,治疗时可遵循方证对应原则,分别采用调和营卫､燥湿祛邪､温经养血､顾护心阳等方法｡

2.1解表祛邪,调和营卫足太阳膀胱经由头走足,为阳经之长,阳气充盛则能统摄营卫｡汗发于阴而出于阳,卫气和,则能温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合,正如《素问·生气通天论》所言:“凡阴阳之要,阳密乃固｡两者不和,若春无秋,若冬无夏｡因而和之,是谓圣度｡”腠理宛若汗出之枢机,若外受邪气,或卫气虚弱,或过汗伤阳,致卫气失守,腠理开合失常,腠理不闭则营阴时时自泄,腠理不开则内郁化热,迫津汗出｡仲景亦有言:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下……”此即强调腠理的重要性,也是太阳卫气之重要性｡李赛美教授认为,大多长新冠综合征自汗症患者可从太阳病考虑｡若汗出,恶风,伴或不伴发热､头痛､脉浮缓等症,可辨为太阳营卫不和自汗证,予桂枝汤类方解肌发表,调和营卫｡主要用药如下:桂枝15g,白芍15g,生姜10g,大枣10g,炙甘草10g｡根据兼症不同,可酌加葛根30g､防风10g､黄芪30g､黑顺片(先煎)10g等和阳益阴､扶阳固表｡

2.2分辨寒热,燥湿祛邪清代岭南名医何梦瑶于《医碥·卷六》言:“岭南地卑土薄,土薄则阳气易泄,人居其地,腠理汗出,气多上壅｡地卑则潮湿特盛,晨夕昏雾,春夏淫雨,人多中湿｡”岭南居民受气候与地理环境影响,加之多食鱼虾､瓜果等生冷寒凉食物,易致湿困脾土,寒凉损伤脾阳;脾虚生湿,湿邪蕴郁于内,缠绵难解｡据“实则阳明,虚则太阴”之意,李赛美教授将阳虚寒湿内盛､阴津不固而汗出清稀者辨为太阴寒湿自汗证,湿热蕴郁于内而迫津汗出者辨为阳明湿热自汗证｡若汗出恶寒,时感脘腹胀满,食用生冷食物后腹痛腹泻,口淡不渴,便溏或大便先干后溏,舌体胖大,边有齿痕,苔白腻,脉濡缓,则从太阴论治,治以温中散寒､健脾燥湿,方选附子理中汤,主要用药如下:黑顺片(先煎)10g,干姜10g,白术10g,党参30g,炙甘草10g｡若患者时腹自痛者,酌加白芍10g｡若汗出黏腻,色黄沾衣,面如垢,头身困重如裹,脘腹胀满,口干多饮,肛门灼热,便溏不爽,舌红,苔黄厚腻,脉滑数,则从阳明论治,治以清热燥湿之法,方选葛根芩连汤,主要用药如下:葛根45g,黄连10g,黄芩10g,炙甘草10g｡

2.3温经养血,卫气充盛卫出于下焦,精血不足则卫气不盛,固护卫表无力,则营阴外泄,汗出漐漐,且易复感风寒,直中下焦足厥阴肝经｡厥阴经内联肝脏,肝主藏血;厥阴之经脉“环阴器,抵小腹”｡李赛美教授认为,两类患者可辨为厥阴血虚自汗证[8]:其一为年高者｡《素问·上古天真论》提出女子以七为纪,男子以八为纪,分别自“五七”与“五八”伊始逐渐出现面容枯槁､发鬓斑白､牙齿脱落､活动不利,此即为肝肾亏虚,天癸尽矣｡肝肾同源即精血同源｡年高厥阴血虚自汗患者因血虚感寒,可出现皮肤湿冷,倦怠乏力,手足冰凉,周身疼痛不适,或关节痛甚,不可明状;舌色紫暗,脉细,或兼沉涩,或伴便溏不爽｡其二为育龄女子｡《素问·举痛论》云:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则不通｡”女子以血为本,行经时血脉多有亏虚,若风寒乘虚客于血脉,月经量少色暗,汗出,兼见少腹冷痛绵绵,得温则减,得寒则剧,此乃厥阴肝经循行之故[9]｡针对厥阴血虚自汗患者,李赛美教授喜用当归四逆汤合二至丸,取温经养血通脉之意｡具体用药如下:当归15g,赤芍15g,桂枝15g,细辛3g,通草10g,大枣10g,炙甘草10g,女贞子15g,墨旱莲15g｡全方温而不燥,补而不滞,阴阳顺接,血脉通利,血虚自汗能解｡

2.4血汗同源,顾护心阳清代医家张志聪在其编纂的《侣山堂类辩》中云:“谷入于胃,乃传之肺……血乃中焦之汁,流溢于中以为精,奉心化赤而为血｡”心气推动血行,心阳温煦血液,故曰心主血脉｡津液内入脉中则与营气合而为血,出于脉外则经阳气蒸腾气化而为汗,故《素问·阴阳别论》曰:“阳加于阴谓之汗｡”此即为“血汗同源”“汗为心之液”之机理｡李赛美教授认为,发汗过多,易损心阳｡《伤寒杂病论》第64条云:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”;第82条云:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸……真武汤主之｡”心又主神明,心神调控汗液｡《伤寒杂病论》第118条云:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之｡”多汗伤阳,可致心悸不宁,心慌易惊,空虚欲得按,又或心烦躁扰,夜不能寐,梦多纷扰,伴胸闷短气,倦怠乏力,不思饮食等症｡而心神不宁之人亦可汗出溱溱,或手足汗出,或心胸汗出,或头汗出,焦躁日久耗伤心血,损及心阳,继而汗出不止｡李赛美教授认为,自汗患者多存在心阴不足,心阳虚弱,在临证用药中可酌选桂枝15g､炙甘草10g以温通心阳,白芍15g､丹参10g､当归10g､阿胶10g(烊化)以益阴和营,远志10g､煅龙骨30g(先煎)､煅牡蛎30g(先煎)以宁心定悸｡

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