3、病案举隅

3.1太阳营卫失和自汗证案患者王某,女,44岁,因“自汗2个月余伴气短乏力”于2023年8月28日就诊｡患者于2023年6月感染新型冠状病毒后始有自汗,动辄益甚,一身尽湿,胸背部汗出如豆,伴神疲乏力,心悸气短,休息后稍有缓解｡平素眠差,难以入睡,夜中自醒,醒后难以再次入眠｡食纳一般,二便调和,舌淡红,苔薄白,舌下络脉迂曲,脉沉｡曾至多家医院就诊,相关实验室检验､辅助检查等均未示明显异常,而症状无明显缓解,患者情绪焦虑,遂来就诊｡

西医诊断:长新冠综合征;中医诊断:自汗症(六经辨证:营卫不和证)｡中药治疗宜调和营卫,方用桂枝汤及升陷汤加减,处方用药如下:桂枝15g,白芍15g,生姜10g,大枣10g,炙甘草10g,黄芪60g,升麻6g,柴胡6g,知母15g,人参10g,煅龙骨30g(先煎),山茱萸30g,生地黄20g,山药30g,远志10g,胆南星10g｡共7剂,每日1剂,水煎取汁约250mL,分两次温服｡

2023年9月11日二诊｡服前方后,患者诉汗液较前减少,汗出细密,平静能自止｡气短乏力缓解,精力较前充沛,稍感心中悸动｡食纳尚可,眠一般,二便调和｡舌淡红,苔白,舌下络脉迂曲,脉沉｡效不更方,守前方14剂以巩固疗效｡之后患者病情稳定｡3个月后随访,患者诉自汗未再反复｡

按:该病案患者既未见风寒伤表之发热恶寒,又未见里热蒸腾之高热口渴,而时时汗出不止,一身尽湿,究其病机,实为腠理开合失常,营卫失和｡营在内,卫之守也;卫在外,营之使也｡卫气固摄无力而营阴自出,故予桂枝汤调和营卫,之后则病汗止｡患者平素眠差,与营卫不和有关｡《灵枢·大惑论》言:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤｡”劳则易疲乏,气短不足以息,时感心慌心悸,乃因疾病之本在于气虚,故予升陷汤益气升陷,并酌加人参培气之本,山茱萸､煅龙骨防气之涣,更予加倍之黄芪､升麻以大力升提｡生地黄､山药､远志､胆南星合用,可滋阴清热､宁心安神,解其焦躁与夜寐不安｡二诊时患者气虚得补,腠理得固,汗出自止,气短疲乏较前缓解｡人至中年,加之自汗日久,致心阴不足,心阳虚弱,悸动不适感虽有好转却非一时能解,故予14剂以巩固疗效｡

3.2太阴阳明合病自汗证案患者李某,女,35岁,因“自汗5年余,再发并加重2个月”于2023年6月25日初诊｡患者5年前无明显诱因下始有自汗,2个月前感染新冠病毒后症状加重,以上半身及头面部为主,潮热汗出,黏腻色黄,动则加剧,一日更衣数次｡伴面黄而垢,疲倦乏力,心悸胸闷,四肢不温,口苦多饮｡尿多色淡黄､大便稀溏,纳眠尚可,舌淡苔黄腻,脉沉弱｡曾服乌梅丸,疗效不佳,故来就诊｡

西医诊断:长新冠综合征;中医诊断:自汗症(六经辨证:太阴阳明合病证)｡中药治疗宜以温中散寒､清热除湿为法,方用附子理中汤､葛根芩连汤合桂枝汤加减｡处方用药如下:黑顺片10g(先煎),干姜10g,苍术10g,党参30g,葛根45g,黄连10g,黄芩10g,桂枝15g,白芍15g,大枣15g,炙甘草10g,煅龙骨30g(先煎),煅牡蛎30g(先煎)｡共7剂,每日1剂,水煎取汁约250mL,分两次温服｡

2023年7月16日二诊｡服前方后,患者诉自汗较前缓解,食用辛辣刺激后头面部仍汗出,平素汗稍黏腻,衣物略显黄染,精神胜于往日,口渴喜温饮,无口苦,纳眠可,二便调｡舌红苔白腻,脉沉缓｡处方用药如下:黑顺片10(g先煎),干姜10g,苍术10g,红参10g,葛根30g,黄连6g,黄芩10g,桂枝15g,白芍15g,大枣15g,炙甘草10g,煅龙骨30g(先煎),煅牡蛎30g(先煎),山茱萸30g｡共7剂,每日1剂,煎服法同前｡后患者未复诊｡

按:该病案患者潮热汗出,黏腻色黄,为阳明湿热在内;湿热内郁,则周身困重,热迫汗出,湿性黏滞不爽,上蒸于头面,故苔黄腻,面黄垢｡从脉象而言,绝非仅因大肠湿热所致,细究之,实兼有太阴脾寒(如可见肢凉倦怠､便稀如水)｡内阳失其温煦之力而阴寒丛生,故显寒热错杂之象,易误辨为厥阴寒热错杂证｡乌梅丸中辛热之品量多质燥,非阳明湿热之所宜,用之则犯虚虚实实之戒｡一诊用方以附子理中汤与葛根芩连汤为主,取温中健脾､清热除湿之意｡方中将白术改为苍术,以增苦温燥湿之力,附子干姜相配脾肾双补,以火暖土｡肾阳虚缘于脾阳虚之甚,既有四肢不温,即存四肢厥冷之机｡附子干姜相配旨在未病先防,正合四逆汤之组方｡以桂枝汤配伍龙骨､牡蛎调和营卫,实其腠理,固摄卫表,宁心定悸｡《岳美中论医集》[10]云:“龙骨牡蛎,能摄纳飞越之阳气,能戢敛簸摇之阴气｡”复诊时患者症状好转,效不更方｡患者仍有湿热留恋,故辛辣之品与内热相合,则汗出不止｡舌苔由黄腻转白腻,脉象由沉弱转沉缓,口苦多饮转口渴喜温饮,皆示内热渐轻,虚寒得温,故减葛根､黄连甘寒之品的剂量,以红参代党参增温补中焦之力,增山茱萸收敛固表之功｡

3.3厥阴寒热错杂自汗证案患者万某,男,62岁,因“自汗､乏力8个月余”于2023年9月11日就诊｡患者8个月前感染新型冠状病毒后出现自汗,曾于多处就诊,测血钾达正常低值,予扶阳固本等治疗后症状无明显缓解｡现全身冷汗淋漓,汗出清稀,衣物尽湿,动辄益甚,难以自止,伴神疲乏力,胸闷心悸,手心脚心温而不寒,遇风后气道干冷,咯少量稀白痰｡情绪焦虑且较低落,口干口苦,食纳稍差,夜间时有冷醒而睡眠不佳,大便调和,小便清长｡舌淡红,稍胖大,边有齿痕,苔黄厚腻,脉细滑沉｡

西医诊断:长新冠综合征;中医诊断:自汗症(六经辨证:厥阴寒热错杂证)｡中药治疗治宜调和寒热,方用乌梅汤加减｡处方用药如下:乌梅15g,蜀椒3g,细辛6g,黄连6g,黄柏10g,黑顺片10g(先煎),干姜10g,桂枝10g,人参10g,当归10g,山药30g,蜂蜜30mL(冲服),甘松10g｡共7剂,每日1剂,水煎取汁约250mL,分两次温服｡

2023年10月16日二诊｡患者自诉服前方后汗出恶寒症状明显好转,汗量减少,汗出可止,夜间未冷醒,心情较爽朗｡患者于3d前外感风寒,病愈后自汗反复,动则汗出细密,稍感恶寒,少许疲倦乏力,胸闷心悸,伴口干口苦,纳眠一般,二便调和｡舌淡红,稍胖大,边有齿痕,苔薄黄腻,脉细滑稍沉｡处方用药如下:乌梅15g,蜀椒3g,细辛3g,黄连6g,黄柏6g,黑顺片10g(先煎),干姜10g,桂枝10g,人参10g,当归10g,山药30g,蜂蜜30mL(冲服),甘松10g,黄芪30g,防风10g,薏苡仁10g,远志10g｡共7剂,每日1剂,煎服法同前｡后电话随访,患者自行续服乌梅丸成方1个月,自汗现已愈｡

按:该病案患者身体虚极,冷汗清稀淋漓,呈一片阴寒之象,似因阳虚不固而起,然从其舌苔黄厚腻､脉象细滑沉､口干口苦､虽时感恶寒不适却手心脚心不冷等临床表现可知,不应从少阴寒证论治,扶阳固表之法未能对证｡患者服用大量炮天雄(黑顺片)也难解内寒,反致热与痰湿相合更为胶着难解,久而不愈｡究其病机,乃因肝阳难以生发敷布而致脏腑阴寒内盛,情绪焦虑抑郁;而肝中之内寄相火亦不得疏泄,与内生湿邪交杂,出现寒热错杂､虚实夹杂之象,故宜从厥阴论治,以乌梅汤为基础方,蜂蜜冲服,并予山药代粥以甘缓和中,正合仲景原方之意｡增甘松以理气开郁､健脾祛湿,共奏气血水共调､标本兼顾之效｡厥阴为三阴之极,复诊时患者虚实夹杂之象明显改善,符合阴尽阳生之意,病情向愈,续予前方加减,以巩固疗效｡大剂量黄芪､防风取玉屏风散之意,可助卫阳,益腠理,固表虚,止自汗;薏苡仁协甘松以祛湿健脾;更予远志宁心安神以助眠｡药证相应,效如桴鼓｡

4、小结

新型冠状病毒可侵袭机体多种类型的细胞,因此在急性发作期之后,“长新冠”症状仍会累及多个系统,导致机体功能下降,具体症状和持续时间因人而异｡李赛美教授认为,遵循六经辨证,长新冠综合征自汗患者可辨为太阳营卫不和自汗证､阳明湿热自汗证､太阴寒湿自汗证或厥阴血虚自汗证,其发病机制或因营卫不和,或因湿热,或因寒湿,或因气血亏虚｡大多数长新冠综合征自汗患者的治疗可从祛邪解表､调和营卫入手,方选桂枝汤为主｡随着正邪的交争及病程的发展,患者可出现表里同病的复杂症状,法当分经论治,或燥湿祛邪或温经养血,方证对应,顾护正气与心阳,而并非见汗止汗｡李赛美教授崇尚“六经钤百病”,临证时强调守病机､知进退,根据疾病动态变化辨证选方,凸显了中医优势,其辨证思路可为中医药治疗长新冠综合征患者的自汗症提供思路｡

参考文献:

[1]鲁杨,陈琳,顾吉娜,等.“长新冠”综合征的研究进展[J].中华医院感染学杂志,2022,32(16):2556-2560.

[2]宋时旭,郑雅莉,高占成.长新冠综合征概述[J].中国实用内科杂志,2023,43(9):705-708.

[8]李赛美.李赛美伤寒论通俗讲解[M].北京:中国医药科技出版社,2017:352.

[9]李赛美.岭南伤寒论临床实践[M].北京:人民卫生出版社,2019:130.

[10]中国中医研究院.岳美中论医集[M].北京:人民卫生出版社,2006:166-168.

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