慢性肾脏病(chronickidnecydiseases,CKD)是指各种原因导致的肾脏结构与功能的慢性进展性破坏的一类肾脏疾病,且病程超过3个月,通常包括肾脏病理异常改变或肾小球滤过率<60mL/(min·1.73m2)[1]｡2023年国内的一项有关慢性病及危险因素监测的报告显示,中国慢性肾脏病患病率为8.2%,但是患者知晓率仅为10.0%[2],CKD已成为我国重要的公共卫生问题之一｡现代医学对于CKD的治疗以控制原发病为主,包括控制血压､血糖､尿蛋白等,以及对贫血､钙调节紊乱等继发病症的对症治疗,但临床疗效不甚尽如人意[3]｡近年来的临床实践显示,中医药治疗CKD不仅能够延缓其进展,而且副作用较少,具有独特优势[4-5]｡

吕志平教授是全国名中医,全国名老中医工作室专家,第五､六､七批全国老中医药传承工作指导老师,教育部重点学科中西医结合临床医学学科带头人｡吕志平教授治病注重整体观念及辨证施治,对慢性肾脏病的中西医结合诊治有独特见解,提倡采用“和法”治疗慢性肾脏病,取得较好疗效,现将其经验介绍如下｡

1、“不和”是慢性肾脏病的核心病机

历代中医经典古籍中并无关于CKD的明确描述,但根据CKD的临床表现及特征,可将其归属于中医学的“水肿”“肾风”“尿浊”“癃闭”“肾劳”等范畴｡吕志平教授认为,“不和”是慢性肾脏病的核心病机,表现为肾之阴阳不和､肾与他脏不和､肾与邪气不和｡

1.1肾之阴阳不和

《素问·六节藏象论》曰:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也”[6]｡肾为先天之本,内寓元阴元阳,肾阴､肾阳在推动和调控人体脏腑功能的过程中起着重要作用｡肾中阴阳犹如水火一样内寄于肾,故前人又有“肾为水火之宅”的观点｡肾阴和肾阳在体内相互制约､相互依存,共同维持人体生理上的动态平衡｡吕志平教授认为,肾阴阳失和是CKD发生的始动因素,在风､湿､热等外感邪毒侵袭人体或饮食不适､劳逸失度､七情不节等内伤因素的影响下,肾之阴阳盛衰失偏,其平衡状态被打破,即成肾阴阳失调之病态｡肾体属阴,肾居阴位,若劳累过度或使用大剂量糖皮质激素等燥热之品,易暗耗肾阴;肾阴虚不固,封藏失职,精血外泄,则出现蛋白尿､血尿､肾性贫血等表现｡肾为水脏,主津液,若外感邪毒或反复使用抗生素等寒凉之品,易损伤肾阳;肾阳虚而气化蒸腾无力,则出现少尿､无尿､水肿等症状｡肾阴虚和肾阳虚相互消长､互相影响,肾阴虚日久必累及肾阳,肾阳虚日久亦可伤及肾阴,致肾阴阳两虚,导致痰湿､血瘀､浊毒不得排泄,蓄积机体,最终进展成尿毒症｡

1.2肾与他脏不和

《冯氏锦囊秘录·诸病求源论》曰:“人之有生,初生两肾,渐及脏腑,五脏内备,各得其职”[7];《景岳全书》言:“五脏之阳气,非此不得发,五脏之阴气,非此不得滋”[8]｡由此可见,肾之阴阳为五脏形体官窍功能活动提供物质基础,肾与其他四脏的阴阳之间存在相互资助和相互为用的动态关系｡肾的阴阳亏虚不仅引起肾脏本身的功能失常,还可累及五脏的阴阳失调;反之,他脏的阴阳不足也可累及肾,导致肾的阴阳亏虚,即“久病伤肾”,如张景岳言:“五脏之伤,穷必及肾｡”

肺属金,肾属水,金水相生,相济为用｡卫阳出于下焦之肾,可助肺宣发御邪;肾阴主一身之阴气,可助肺之肃降纳气｡《医贯》言:“肺金之气,夜卧则归藏于肾水之中,丹溪谓之母藏子宫,子隐母胎”[9]｡肺与肾在经络上亦相互联系｡《素问·病能》云:“少阴脉贯肾络肺｡”若肾脏受损,肾虚则水无以润金,肺卫不固,御邪无力,易感六淫邪气;而肺气亏虚,宣发肃降失利,则外邪易循经直入少阴肾络,使肾气受损更甚｡临床研究[10-11]发现,CKD患者久病体虚,易感风､热､湿邪气,导致病程迁延不愈､反复发作,如IgA肾病､狼疮性肾炎､膜性肾病等肾脏病常在上呼吸道感染后引起水肿､血尿､蛋白尿复发或加重,肾功能进一步损伤｡基础研究[12]也发现,调控水分进出细胞的水通道蛋白(AQP),其在肺和肾组织细胞膜呈阳性表达,共同参与调节水液代谢｡

心属火,肾属水,坎离交泰,水火既济｡心火不独亢于上,可下济肾水,使肾水不寒;肾水上济,以滋心阴,制约心阳,使心火不亢｡《备急千金要方》言:“夫心者火也,肾者水也,水火相济”[13]｡若肾脏受损,肾虚则蒸腾气化无力,水湿内停或水饮凌心,损伤心阳;心阳不足,则无以下温肾水,致肾中寒水上逆,如此往复,心肾俱虚｡这与现代医学的CKD病程进展机制相似:由于CKD患者肾脏灌注不足,肾小球滤过减少,交感神经激活,易出现高血压､水钠潴留､贫血等情况,导致慢性心功能下降､心肌肥厚甚至心力衰竭;而心衰又可激活肾素-血管紧张素系统,引起肾脏缺血､肾脏纤维化和蛋白尿,这些均可加重CKD的进展[14]｡

肝藏血,肾藏精,乙癸同源,精血互滋｡肾之封藏功能的正常依赖于肝之正常疏泄,且肾气之封藏可阻止肝气之过度疏泄,避免耗散精气,如《重订石室秘录》言:“肝为木脏,木生于水,其源从癸”[15]｡若肾脏受损,肾脏失司,封藏失用,水不涵木,引起肝阴亏损或肝阳上亢;肝的疏泄失常,则气机不畅,使肾之开阖无度,精血外泄,周而复始,肝肾均亏｡现代医学中,高血压肾病患者多见肝阳上亢,此类患者的血压过高可累及肾小动脉,使之肥厚､硬化和狭窄,加重了肾小球缺血､肾间质纤维化[16];乙型肝炎病毒相关性肾炎患者中,随着肝病的进展,沉积于肾脏的乙肝病毒抗原及其免疫复合物增多,激活补体造成肾脏损伤,导致蛋白尿增加以及血肌酐和尿素氮水平升高[17]｡

脾为后天,肾为先天,水土合德,互促互助｡肾之精气,有赖于脾所运化的水谷精微的充盈和滋养,方能生生不息;脾之健运,亦有赖于肾之元阳的温煦和推动,方能化生精微,如《类经·卷十五》云:“然水谷在胃,命门在肾,以精气言,则肾精之化因于脾胃,以火土而言,则土中阳气根于命门”[18]｡若肾元虚损,火不暖土,引起脾土无力;脾运化无权,则水湿内生,水湿泛滥可成水肿,或日久酿生湿热,湿热下注而伤肾｡现代医学中,CKD患者由于毒素蓄积､电解质紊乱及营养不良,易引发消化道症状,通常表现为食欲不振､恶心呕吐､腹胀便溏等｡此外,现代医学也提出“肠-肾轴”理论,认为通过调节肠道黏膜结构､菌群平衡､免疫屏障等延缓CKD进展｡此皆为中医从脾治肾的现代医学机制[19]｡

综上所述,五脏之间生克乘侮,相辅相成｡若一脏功能失调,则可导致他脏不和､功能失常｡吕志平教授认为,CKD虽以肾之阴阳失和为本,但与其他脏腑的病变,特别是与肺､脾､肝等之不和密切相关｡

1.3肾与邪气不和

肾元一旦虚损,则防御肾病发生的能力受损,易导致精气､血､津液等物质代谢与转化障碍,产生水湿､湿热､瘀血等病理产物,且常兼夹外邪｡如《灵枢·百病始生》所言:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人……此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形”[20]｡CKD患者肾气亏虚,金水不生,卫外不固,易外感六淫邪气,乃因足太阳膀胱经与足少阴肾经相表里,故外邪袭表后可循经络而入肾,侵扰肾络｡又如《素问·水热穴论》言:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也｡上下溢于皮肤,故为胕肿”[6]｡水谷精微进入人体,经胃之受纳腐熟,脾之升清,肺之宣发肃降,肝之疏泄,最后清者布散全身,滋养肌肤,浊者下输肾与膀胱,化为尿液排出体外｡CKD患者因肾之蒸腾气化功能失常,水运不能,水湿郁滞,“伤于湿者,下先受之”,湿邪易扰乱下焦,致肾之封藏失职;水湿蕴久化热,下注于肾络,与肾性相悖而伤肾,故《医方考》云:“下焦之病,责之湿热”[21]｡湿邪阻滞人体气机运行,气不行则血不畅,形成瘀血,不断痼结肾络,则形成癥积｡《临证指南医案》中指出:“病初湿热在经,久病瘀血入络”[22]｡可见,外邪与病理产物蓄积二者可进一步加重肾脏虚损,如此循环往复,导致慢性肾脏疾病反复发作､缠绵难愈｡

故吕志平教授认为,慢性肾脏病病因复杂多变,以“不和”为核心病机,其以肾之阴阳不和为本;肾与他脏､肾与外邪及病理产物之不和,导致疾病发生发展过程中出现阴阳､表里､虚实等证候交叉兼见的状况｡

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