2、“和法”治疗慢性肾脏病

“和法”是指通过调和､和解或缓和作用以消除病邪的治法,具有疏利少阳､调和脏腑经络､调谐气血､分消表里的功能[23]｡和法思想源于《黄帝内经》:“谨查阴阳所在而调之,以平为期”,指出治疗疾病的根本是将机体生理机能调整成平和状态｡到东汉时期,张仲景提出疾病的根本病机在于“失和”,且创立了以小柴胡汤为代表的“和解法”方剂,这便是狭义上的和法｡明清时期,随着各位医家在理论和临床上的拓展,“和法”的内容和应用得到进一步深化,例如戴天章曾在《广瘟疫论》中明确提出了“寒热并用､补泻合剂､表里双解､平其亢厉”的“四和”治法[24]｡该提法不拘泥于表里层面上的和解,而是涉及寒热､虚实､表里､阴阳各方面的平衡,高度概括了广义和法的内涵｡清代名医程钟龄将“和法”列为中医治疗八法之一,由此确立了“和法”在临床治疗中的重要地位｡

慢性肾脏病的病机错综复杂,病程较长,病势缠绵,临床表现可见脏腑气血阴阳虚损､寒热错杂､气机逆乱､瘀血阻络等虚实夹杂的复杂情况｡临证不能单纯从虚或实､标或本的角度治疗｡若妄用攻法,恐克伐正气,犯虚虚之戒;若单用补法,又恐虚不受补,补而助邪｡针对其核心病机,吕志平教授提出运用广义“和法”治疗慢性肾脏病,即和解少阳､调和脾胃､和络化瘀,这样不仅能避免大补大攻致矫枉过正,还能更好地把握复杂的病机矛盾,达到“阴平阳秘,以和为平”的效果｡

2.1和解少阳,助正达邪

《灵枢·根结》云:“少阳为枢”[20]｡三焦为六腑之一,属于半表半里之少阳,为全身气机升降出入的通道,同时具有运化水谷包括饮食物的受纳腐熟､分清别浊和排泄,以及主管人体水液的流通布散和排泄的功能｡三焦功能与肾和膀胱的功能关系密切｡《类经·藏象类》曰:“少阳,三焦也｡三焦之正脉指天,散于胸中,而肾脉亦上连于肺;三焦之下腧属于膀胱,而膀胱为肾之合也,故三焦亦属乎肾也｡”吕志平教授认为,CKD早中期患者的病机以少阳枢机不利为主,三焦不通则气血津液运行输布失常,致使浊邪内生｡浊邪上泛,则见感冒､咳嗽､喘促等症;浊邪蕴结中焦,则见纳差､腹胀､呕吐等症;浊邪下注下焦,则见少尿､蛋白尿､水肿等症｡故早中期肾病患者出现浮肿､口干口苦､小便不利或脘腹胀满､恶心呕吐等症状时,或无证可辨时,皆可从三焦失调入手治疗｡选方以小柴胡汤作为和解少阳､通利三焦的基础方,临证化裁,旨在和解少阳枢机之运转,助正达邪｡对于正气虚弱､容易外感者,可选柴胡桂枝干姜汤,在小柴胡汤基础上去半夏､生姜､人参､大枣,加桂枝､干姜､瓜蒌根､牡蛎,其中桂枝与干姜可温阳化饮､振奋中焦阳气,牡蛎软坚散结｡对于大便秘结､口苦等阳明里实证明显者,可采用大柴胡汤,具体临证用药时在小柴胡汤的基础上去人参､甘草,加枳实､大黄以行气导滞､泻热逐瘀｡对于因秽浊明显､伏藏膜原而症见纳差､便溏､舌苔厚如积粉等的患者,方选达原饮以透达膜原,辟秽泄浊｡

2.2调和脾胃,燥湿泄浊

《景岳全书》云:“以精气言,则肾精之化,因于脾胃;以水火而言,则土中阳气,根于命门”[8]｡CKD患者由于脾肾亏虚,升降失司,水湿内生,湿邪久居成痰浊或蕴久化热,壅塞中焦,清气不升,浊阴不降,往往导致胃肠功能紊乱等症状较为突出,可见恶心呕吐､呃逆､口黏纳呆､脘闷腹胀､便秘或腹泻､舌苔黄腻或水滑等｡吕志平教授认为,脾肾亏虚贯穿CKD的全病程,尤其是发展至中晚期,临证时需以调和脾胃､分消湿邪为治疗关键,用药不能一味地清热利湿化浊,还需兼顾脾胃枢纽之功｡此时可采用二陈平胃散､温胆汤､升阳益胃汤等加减,以调和脾胃,燥湿泄浊｡若湿邪困脾,症见眼睑浮肿､肢体沉重､怠惰嗜卧､脘腹胀满､不思饮食､口淡无味､恶心欲吐等,方选二陈平胃散加减以健脾燥湿兼止呕降逆｡对于因湿热内扰､胆胃不和而致头目眩晕､失眠心烦､胆怯易惊､舌红苔腻､脉弦滑者,方选温胆汤加减以清热化湿､和胃利胆｡对于因脾胃虚弱､湿浊壅塞而致便溏､乏力､畏寒等慢性胃肠炎表现者,方选升阳益胃汤加减以益气和中､升清降浊｡

2.3和络化瘀,以通为补

临床上,慢性肾脏病后期患者多见面色晦暗或黧黑､肌肤甲错､腰部有固定痛､舌质紫暗有瘀点､脉涩等瘀血表现,盖因肾病日久,久病入络,脉络瘀滞｡吕志平教授认为,CKD后期患者在肾虚基础上往往兼有瘀血实邪,瘀血长期阻滞肾络,气血难以正常输布,使本虚之肾更虚,治疗上需用和络化瘀之法,使肾络渐通,以通为补｡正如《灵枢·脉象》所言:“病在血,调之络”｡对于年老体弱或正虚不耐攻伐者,不宜破血攻伐,化瘀宜选择具有养血活血功效的中药,使气血渐生,痰瘀渐化,浊毒渐消｡临证常选当归､白芍､川芎､丹参､鸡血藤等药,并配伍补气药如黄芪､白术､太子参､党参等健脾补肾药以兼顾正气,气旺则血行｡若患者兼有凹陷性水肿或渗入到体腔的积液(胸腔积液､心包积液等),可在活血基础上兼用茯苓､泽泻､车前草等利水药,正如唐容川在其《血证论》所言:“水为血之侣,气行则水行,水行则血行｡”吕志平教授尤善用大黄类药物下瘀降浊,因大黄“主下瘀血,荡涤肠胃,推陈出新”之功,并根据患者体质和症状不同辨证使用生大黄､大黄炭､熟大黄之类｡

由于CKD病程之迁延难愈,病情反复,故吕志平教授认为其治疗当“病去如抽丝”,用药宜“平和淡缓”,并根据其长期临证经验,创立了参芪肾康方,在此基础上形成了北京中医药大学深圳医院(龙岗)院内制剂“肾康颗粒”｡参芪肾康方是从叶任高教授的肾衰方[25]化裁而来,由党参､黄芪､墨旱莲､茯苓､薏苡仁､白术､熟地黄､丹参､牡丹皮､当归､赤芍､川芎､炙甘草等药组成,具有益气滋阴､补肾活血化瘀之功｡临床研究表明肾康颗粒治疗CKD患者疗效确切,且较安全[26-27]｡

3、验案举隅

患者邵某,男,72岁,2023年6月4日初诊｡主诉:发现血肌酐升高4年,疲倦乏力1周｡患者2019年因糖尿病在外院定期复诊时查血肌酐81.5μmol/L,尿蛋白(++),考虑糖尿病肾病,予降压护肾､改善微循环等治疗(具体用药不详),但动态复查血肌酐呈进行性升高,2023年5月27日查血肌酐达428.0μmol/L｡

刻下症见:精神疲倦,易出汗,腰酸乏力,纳眠尚可,尿频,小便泡沫多,大便干,无下肢浮肿;舌淡,苔薄白,脉沉｡实验室检查结果提示:尿素氮22.3mmol/L,血肌酐402.7μmol/L,血红蛋白量66.0g/L,白蛋白31.5g/L;尿隐血(+-),尿蛋白(++),尿白蛋白肌酐比值2829.14mg/g｡

西医诊断:(1)慢性肾脏病5期;(2)2型糖尿病;(3)2型糖尿病肾病｡中医诊断:慢性肾衰(辨证为脾肾气虚､湿热内阻)｡中医治法:补益脾肾,清热利湿化浊｡中药处方:黄芪20g,白术10g,防风10g,陈皮10g,党参片15g,茯苓20g,炙甘草10g,草果10g,姜厚朴10g,牛膝15g,盐菟丝子15g,金樱子肉15g,大黄炭20g,积雪草15g｡7剂,每日1剂,水煎取药汁约300mL,分两次于早晚温服｡

2023年7日24二诊｡患者诉服药后精神疲倦､腰酸等症状好转,汗出减少,现梦多,大便硬,舌淡,苔薄白,脉细｡实验室检查结果提示:血肌酐306.0μmol/L,血红蛋白量108.0g/L,白蛋白35.3g/L;尿蛋白(+)｡处方于初诊方基础上去草果､牛膝､金樱子肉,加酒肉苁蓉15g､火麻仁20g､糯稻根15g､山药10g､益智仁10g｡10剂,每日1剂,煎服法同前｡

2023年8日23三诊｡患者诉服药后汗出减少,仍梦多､大便硬,余症改善,其余未诉特殊不适,舌淡,苔薄白,脉细｡实验室检查结果:血肌酐289.0μmol/L,血红蛋白量97.0g/L,白蛋白38.5g/L;尿蛋白(+)｡继服二诊方治疗｡后随访得知,患者胃纳好转､体质量增加,未诉特殊不适,血肌酐波动在335.8~407.5μmol/L｡

按:该病案患者久病伤肾,腰为肾之府,肾虚腰府失养,不荣则痛,故见腰酸;肾虚封藏固摄失职,精微下泄,故见泡沫尿､尿蛋白､尿频;脾肾乃先后天之本,肾虚不能滋养脾土,脾虚不能濡养四肢,故见肢体乏力;脾之运化无权,湿浊停聚,蕴久化热,故见尿素氮､肌酐升高､大便干;肾虚肺经受损,卫外不固,故见自汗出｡结合症状及舌脉,考虑辨证为脾肾亏虚､湿热内蕴｡中药汤剂予参芪肾康方加减,方中党参､黄芪､白术健脾补气,防风祛风解表,陈皮健脾,茯苓淡渗利水,草果利湿化浊,厚朴降逆通腑,牛膝､菟丝子补肾,金樱子肉涩精止遗,大黄炭､积雪草泄浊清热,炙甘草调和诸药｡二诊时,患者实验室检查指标提示血肌酐较前下降,自汗较前减少,大便硬､梦多,考虑患者肾水亏虚,虚火内扰,于初诊方基础上加酒肉苁蓉､火麻仁温肾润肠通便,益智仁､山药补肾安神助眠,糯稻根养阴止汗｡三诊时,患者实验室检查指标提示血白蛋白较前上升,血肌酐下降明显,症状均好转,继续予二诊方治疗｡纵观整个治疗过程,吕志平教授以“和法”为主导,以补肾为本,调和肺脾,清热祛湿化浊,标本兼顾,祛邪扶正,遂使症状好转,血肌酐下降,病情得到缓解｡

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