对一则病案的讨论

张某，女，28岁。2010年11月25日初诊。阵发性咳嗽2月余。病起于空腹饮冷。咳嗽呈阵发性、连续性，干咳无痰，咳则胸憋，晚上较白天咳嗽多发，影响睡眠。口干不喜多饮，纳食尚可，大、小便调。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细弦。证属寒饮内停，肺失宣降。治以温化寒饮为法，方用小青龙汤加减。处方：生麻黄3克，桂枝3克，干姜3克，细辛3克，姜半夏9克，生白芍9克，五味子9克，生甘草3克。7剂，水煎服。

12月2日二诊：上方服1剂，咳嗽即明显减轻。现症见咽干、偶咳，舌苔薄白，脉细弦。治以温化寒饮佐以利咽。处方：生麻黄3克，炒杏仁12克，干姜3克，细辛3克，五味子9克，射干12克，桔梗12克，生甘草6克。5剂，水煎服。

药后无不适，停药。

本案为临证常见病。对本案的辨证论治，我们可以做如下假设。

用脏腑辨证

咳嗽日久，干咳无痰，舌质偏暗，舌苔不腻，脉象显细，可辨为肺阴虚证；咳嗽呈阵发性，考虑风邪内滞；纳可、便调，说明脾胃无损，病在上焦。治疗可以考虑以养肺阴为主，兼祛风邪，可选用养阴清肺汤加减。

本病还可以这样辨：病证为咳嗽，病起于空腹饮冷，属冷饮伤肺，肺气上逆。晚上咳甚属肺寒，胸憋为胸阳不展，口干为肺不布津。脉沉主里，细弦主饮停、饮郁。综合分析，证属寒饮内停，肺失宣降。治疗当以温化肺家寒饮为法。治疗选方，如考虑到咳嗽呈阵发性，夹有风邪，可选用小青龙汤；如只考虑温化寒饮，恢复肺气宣降，可选用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。

用六经辨证

咳嗽日久，晚上较甚，脉象沉而不浮，病变不当在三阳，应在三阴。在三阴病中，既没有典型的“腹满”、“自利”之太阴病，也没有“但欲寐”之少阴病，更没有“厥热胜复”之厥阴病。那么，究竟该属六病中的哪一病呢？也许有人会说，脉证表现不典型是因为夹了饮邪。那么，饮邪是如何辨出来的？显然单单依据脉象见弦是不够的。有人又说，脉象见弦结合久咳，就可辨出饮邪，因久咳多见肺家寒饮。这种辨证仍属于猜测，凭经验推断，仍然不能上升到理论层面。还有，即使辨出饮邪，还必需继续辨出三阴三阳六病中属于哪一病合并了饮邪。

也许有人会说，那还需要辨吗，那不明摆着是一小青龙汤证嘛！这不属于典型的六经辨证法，这属于方证对应法。

用方证对应思维辨证

本案用方证对应的思维凭直观感觉很容易辨证为小青龙汤证。唯一不太支持的是，小青龙汤证当有清稀痰，而不是无痰；小青龙汤证脉象当浮或偏浮，而不应沉。但采用方证排除法，如果找不到较小青龙汤证更为合适的方证时，可以辨为疑似小青龙汤证，先试用小青龙汤治疗以观变化。

通过上述分析，我们可以看出，本案用六经辨证难度较大。用脏腑辨证和方证对应两种方法，所用方剂是不一样的，甚至是背道而驰的。

从临床实践来看，本案用脏腑辨证法，选用养阴清肺汤和苓甘五味姜辛半夏杏仁汤两方治疗，都是可以短期见效的，但都不可能治愈。前者留邪、闭邪，会使病程继续延长；后者见效稍慢（较小青龙汤方），且很快会出现口干、咽燥等反应。

本案选用小青龙汤方，应当是最恰当的选方。案中所用首方，从方药组成看，属小青龙汤方。但从所用剂量看，很多学者会认为并不是小青龙汤方。因经方的组成不单指药物，也包括剂量。正如清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中所说：“《伤寒论》及《金匮》方出自上古及伊尹汤液，明造化之机，探阴阳之本，所有分两、煮法、服法等，差之一黍，即大相径庭。”

考小青龙汤方出自《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”论中明言小青龙汤治疗“伤寒表不解，心下有水气。”清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中说：“此一节言伤寒太阳之表，而动其里水之气也。”即后世所说的外邪引动里饮。又说：“本方散心下水气，藉麻黄之大力，领诸药之气布于上，运于下，达于四旁。内行于州都，外行于元府，诚有左宜右有之妙。”小青龙汤由麻黄汤加减而来，治疗“伤寒表不解”，自然当以麻黄为君药。金代医家成无己在《伤寒明理论》中即指出：“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解，应发散之，则以麻黄为君。”

既然方中以麻黄为君药，那么麻黄的用量理应不少于他药。原方剂量为麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、甘草各三两，五味子、半夏各半升。有学者指出，用小青龙汤，麻黄在方中剂量最大，方能显出“青龙为神物”之效。

如果在本案中，依上述用法，麻黄在方中剂量最大，可能的结果是咳嗽顿减而喘、汗并作。因为案中没有“伤寒表不解”，没有“伤寒”。本案为内伤病，而非外感病，是在空腹阳气相对不足的情况下冷饮内伤所致。

实际上，小青龙汤原本是治疗外感病的，在本案中被移用于治疗内伤病。既然病在里而不在表，就不需要使用大剂量麻黄、桂枝、细辛去发表，而只取小剂以温通阳气。佐以相对剂量较大而走里的白芍、半夏、五味子，保证了全方作用部位在里而不在表。

“青龙为神物，最难驾驭。”用得其宜，效如杆影；误用过用，祸亦旋踵。此为历代医家所共识。刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出：“……在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，即应改为苓桂剂温化寒饮，以善其后。”本案既非急性发作，也非见效即止，而是连服7剂，并未见任何副作用。因为本案属内伤病，所用小青龙汤已非原方，而是剂量上作了加减，加减为可以较长时间服用的方剂。而上述小青龙汤使用注意和禁忌只适用于治疗外感病时。

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