裘昌林主任医师临证40余年, 诊治了大量神经科疑难顽证, 如重症肌无力、格林- 巴利综合征、运动神经元病、进行性肌营养不良等疾病, 此类疾病患者多以四肢肌肉废痿无力为主症, 可归属于中医痿证范畴, 现将裘老师治疗此类病证的经验介绍如下。

1　补虚立论, 用药精灵

裘老师认为, 痿证以虚证居多, 尤以脾胃亏虚和脾肾两虚型为最多见, 虚则补之, 补虚是治疗本病的根本大法。

1.1　治痿独取阳明

裘老师认为,“独取阳明”其意有二, 一是补益后天, 即益胃养阴、健脾益气之法, 二是在针灸取穴时, 往往取足阳明胃经以达到强筋健骨之功效。肺之津液来源于脾胃, 肝肾的精血有赖于脾胃的生化, 若脾胃虚弱, 受纳运化功能失常, 津液精血生化之源不足, 肌肉筋脉失养, 则肢体痿软不用。若脾胃健旺, 饮食渐增, 气血津液充足, 脏腑功能转旺, 筋脉得以濡养, 有利于痿病的恢复。同时“取”有去阳明之热邪之意, 因此类患者往往脾虚夹杂湿热, 或寒湿不化, 故在补虚同时兼以化湿为法。因此, 裘老师临证治疗此病时, 常以参苓白术散合补中益气汤化裁, 共奏健脾益气、芳香化湿之效。方中黄芪的应用是关键。一是应该重用30～ 100g, 甚至120g, 以大补中气; 二是主张用生黄芪, 生者补气之功更胜一筹。在脾胃亏虚型中, 多与大剂量的党参、白术和甘草合用, 可增强补中益气之功。但若患者兼有腹胀、苔厚腻、脉弦者, 黄芪则不可用。另外, 补中益气之时, 裘老师亦不忘升举阳气, 除应用升麻、柴胡外, 常选用桔梗、葛根等药, 取其升清作用, 特别在外感已解而余邪未清, 伴有咽痛之时, 往往伍用桔梗甘草汤而取效。

1.2　滋补肝肾, 舒筋通络

脾为后天之本, 肾为先天之根, 脾失健运, 肾失温煦, 脾肾虚衰之证, 裘老师多用右归丸、理中汤、二仙汤加减。其中熟地黄、山茱萸、枸杞子等滋补肝肾, 补而不腻, 淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉温补肾阳, 取其温而不燥。特别喜用淫羊藿, 重用至30g, 且多与益气健脾、养阴填精、补而不腻的黄精配对应用, 经临床实验证实, 黄芪、黄精、淫羊藿合用可明显提高机体免疫功能, 从根本上改善患者的病情。对一些足废不能用, 舌废不能言的重证患者, 其主方首推地黄饮子。老师认为, 此方温而不燥, 阴阳双补, 兼以化痰开窍。故适用于运动神经元病引起的多种病症, 为治疗　痱之主方。若是阴虚而痰火盛者, 则去附子、肉桂, 加胆南星、天竺黄、竹沥清化痰热。
 
2　治中有防, 防治结合

裘老师认为, 此类患者体质虚弱, 极易患上呼吸道感染, 或因误吸致下呼吸道感染, 而一旦发生则会加重病情或引起疾病复发, 因此, 增强体质, 预防为主, 对本病来说有非常重要的意义。在治疗本病时常常在处方中融入玉屏风散, 以达到益气固卫, 增强免疫功能作用。平时亦鼓励患者参加一些力所能及的户外活动, 增强自身体质, 而一旦有感冒发生, 则应及时迅速治疗, 及时控制症状, 这对肌无力症状的反复、减少并发症和疾病的复发至关重要。

3　络病入手, 善用引药

“久病必虚, 久病必瘀, 久病入络”, 裘老师认为, 本病常因脾肾肝三脏虚损, 邪毒内侵, 瘀血停滞于络脉而成络病, 久病络脉瘀滞, 进而又加重病情, 变生他证, 形成恶性循环, 缠绵难愈。老师针对络病易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特点, 以“络以通为用”的治疗原则为指导, 方中配伍虫类药, 并认为以全蝎、蜈蚣、蕲蛇为最佳, 活血祛瘀通络之力强。同时以木瓜、砂仁、厚朴等, 宽中理气、活血通经, 既达理气通腑, 又防地黄饮子滋补过腻。

裘老师还强调引经药的应用, 引经药既有引药入经之效, 又能在方中发挥其主要治疗作用。如姜黄能引药上行通达上肢; 而怀牛膝则性喜下行而通达下肢。葛根入脾、胃经, 性轻浮, 生用则升阳生津, 熟用则鼓舞胃气, 痿证多以脾胃亏虚, 在健脾益气的同时, 常常加用葛根, 取其鼓舞胃气, 益气升清。因此, 在治疗疾病时应根据疾病所在病位及经络, 选用适当的引经药, 才能达到最佳的治疗效果。
 
4　研用专药, 效捷力宏

裘老师认为, 马钱子是治疗重症肌无力的要药, 可单独应用, 也可与中药汤剂同时应用。多年来对马钱子临床用法、用量、药物的炮制和量效关系均进行了深入的临床研究, 并总结出规范炮制、小剂量分次服用、逐渐加量、剂量个体化的应用经验, 临床实践证明安全有效。炙马钱子胶囊, 系根据裘主任临床应用经验, 于1981年3月由本院中药制剂室生产。其炮制方法为: 将生马钱子用水浸泡半个月, 取出去毛, 切片后用香油煎至棕黄色, 捞出后用六一散吸附, 筛去六一散, 研粉装胶囊, 每粒胶囊含马钱子0. 2g。目前广泛应用于重症肌无力、急性脊髓炎、脊髓外伤、运动神经元病、格林- 巴利综合征、类风湿关节炎、阳痿、肿瘤疼痛等疾病。

4.1　常见毒性反应表现

①头昏: 多数程度较轻, 表现为头昏、头晕, 较少影响继续服药。②肌肉颤动感: 表现为肌束颤动, 全身肌肉均可发生, 以腰背部最为明显, 夜间感觉较强。③肌张力增高: 多在剂量较大时发生, 表现为肢体不灵活, 特别是下肢沉重感, 此时易发生一过性全身肌肉僵凝感而跌倒, 导致肢体损伤。

4.2　毒性反应与治疗剂量关系

小剂量(每日炙马钱子剂量0. 6～ 1. 0g) 可出现头晕, 中剂量(每日1. 0～ 1. 4g) 可出现肌肉瞬间颤动, 大剂量时易出现以肌张力增高为表现的一过性肌肉僵凝状态。

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