骨髓增生异常综合征MDS是发生在多潜能造血+细胞阶段的异质性克隆性疾病, 以造血细胞不可逆的数量和质量异常为特点, 表现以贫血、感染或出血及较高的白血病转化率。导师周永明主任医师, 多年从事血液病的研究, 学验俱丰, 采用健脾补肾、活血解毒中药治疗MDS多有心得, 现介绍如下。

1 病因病机

通过临床观察和治疗经验总结, 周师提MDS病变主要部位在肾与脾, 精枯气乏为本、毒蕴血癖为标是其主要病机。周师认为, 肾健则精髓充实, 精能化血,阴血才旺。脾健则气血生化正常, 精血化生源泉不竭。本病脾肾双亏, 不得相协, 精不化血, 血不生精, ’肾阳不化气, 血不载气, 导致精枯气乏, 阴血两虚。而本病或因感受六淫之邪或因七情内伤或因劳损脾肾, 邪气乘虚内伏少阴或太阴, 蕴而化热, 久而成毒, 热毒耗气伤精,使精枯气乏愈烈, 则气不行血而血停, 精不荣血而血枯, 终致血疲, 形成MDS的虚、毒、痊的三个病理阶段。, 清任指出− “ 蕴毒在内烧炼其血, 血受炼烧, 其血必凝” , 说明厂因毒致痪的变化。《医门法律》− “ 虚劳之证, 金匾叙以血痹之下, 可见劳则必劳其精血也。营血伤, 则内热起” , 指出了虚劳引起内热的病理, 又进一步说− “ 营行日迟, 卫行日疾, 首血为卫气所迫, 不能内守而脱出于外, 或吐或帆, 或出二阴之窍” , 明确了血虚内热后引起血证的变化。总之, 周师认为,MDS应属中医“ 虚劳” 病范畴, 虚以脾肾为主, 临床常见神疲懒言, 体倦乏力, 头目眩晕, 而色萎黄􀀂无华, 自汗, 舌淡暗, 舌胖有齿痕, 脉虚或细. 毒主要表现为内热或发热, 以及动血诸症和由本病演化出的皮肤病、口腔溃疡、痈、疖等. 癖主要体现面暗肌瘦、身上有癖斑疲点等。

2 辨证施治

周师宗“ 治病必求其本” , 强调以健脾补肾活血, 佐以解毒为治疗大法. 又主张辨病与辨证相结合, 详辨MDS病之亚吧和证之兼夹变化, 灵活用药, 配伍得当,方可收功。据此拟改良生血合剂为基本方, 基本方如下− 黄茂、党参、熟地黄、当归、冤丝子、丹参、三七、白花蛇舌草、半枝莲等。此方以黄茂、党参、热地黄、免丝子等健脾补肾. 以当归、丹参、三七等活血、养血、调血. 以白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒。临证时, 据病之兼夹变证, 灵活化裁− 脾肾阴虚型者加生地黄、熟女贞子、炒牡丹皮等. 脾肾阳虚型者加补骨脂、巴戟大等. 阴阳两虚者加拘祀子、巴戟天等。难治性贫血型RAS、环状铁粒幼细胞增多性难治性贫血型RAEB, 患者加制半夏、制何首乌、炒牡丹皮, 部分患者加用安雄10mg 每日2-3 次, 或赛斯平100mg 每日3 次. 原始细胞增多性难治性贫血型RAEB、转化型原始细胞增多性难治性贫血型RAEB-T; 患者加白花蛇舌草、半枝莲、蛇毒等, 或配合小剂量化疗􀀂高三尖杉醋碱0.5-2mg静脉滴注, 3-5天. 阿糖胞苷15-30mg每日皮下注射, 7天-3 周。部分患者加用促分化剂维甲酸钾30-40mg/d, 分次口服。对精血亏虚明显, 贫血严重者加鹿角胶、阿胶、龟甲胶、酥鳖甲等血肉有情之品. 血红蛋白低于50g/L者, 可每2周加输去自红细胞2U. 出血明显者, 加用犀角地黄汤或茜草根、仙鹤草、白第根等. 发热咽痛、咳嗽咯痰合并感染者, 加用柴胡、黄答、浙贝母、金银花、连翘等, 或暂用抗生素对症治疗. 久病、热毒余邪伤胃Α 几者, 用竹茹、紫苏梗、陈皮、炒麦芽等和胃助消之品。

3 典型病例

例1 王某某, 男19岁。患者主囚鼻咖反复发作2月, 确诊MDS-RA，3 月余,于2003年8 月3 日就诊患者于就诊前2个月尤明显诱因出现鼻此数次, 伴周身乏力, 遂至当地某医院做血象示： 三系减少,骨髓象：粒系减少明显. 有核增生明显, 粒红增生, 粒红见巨 幼变, 巨核增生减低. 骨髓病理Ε：增生性病变− 诊断为MDS-RA, 给予对症治疗3 个月, 效果不明显既往有“ 苯化物”接触史。现查血常规示： 白细胞2.4×106/L,血红蛋93g/L, 血小板46×109/L 。门诊查体− 神志清楚, 贫血貌, 全身皮肤可见散在癖点, 睑结膜、指甲苍白, 无鼻、牙酿出血, 淋巴结无肿大, 双肺未闻及干、湿性罗音, 心腹未见异常。中医四诊所见− 面色苍白, 口唇淡红, 全身乏力, 烦躁易怒, 气短易汗, 食欲尚可, 口渴不欲饮< 皮肤散在痕点, 二便调, 舌淡胖有齿痕、苔薄白, 脉弦细数。周师乙气为, 患者系MDS-RA 中医辨证为精亏气虚, 血疲毒蕴证。治以改良生血合剂加鸡血藤15g, 炒牡丹皮12g 制何首15g, 山茱英10g 山药15g, 炒积壳12g , 白豆寇3 g,生山楂15g 。治疗14日,患者自觉症状好转. 用药月余, 未再鼻蛆, 对症加减用药至2004年3 月, 查血常规− 白细胞5.4×106/L , 血红蛋白130g/L, 血小板94×109/L, 基本治愈, 嘱其服中成药工号生血灵片、补肾生血I号糖浆以巩固疗效。

例2 − 高某某, 女, 54岁。患者主诉发热2年, 白细胞减少3 年余, 于2003 年8月18日初诊。患者于人院前2年无明显原因出现发热, 头晕乏力, 至外院查血常规提示自细胞减少, 血白细胞1.3×106/L 超示− 脾大. 骨髓象示− 骨髓欠增生, 粒系部分伴有成熟障碍表现, 予鳖肝醇、利血生、强地松等对症治疗近2 年, 无效。2002年7 月在某医院两次骨髓象检查示− 增生明显活跃, 粒− 红=0.28：1 , 原始细胞4.5% , 红系有明显脱核迟缓现象, 外周血检查− 原始细胞4.0%, 偶见幼红细胞。诊断为MDS-RA 给予维甲酸、莫特龙等治疗1 年, 自觉症状愈加严重, 血常规− 白细胞1.0×109/L , 单一核0.04, 中性0.29 , 淋巴0.67 , 为求进一步诊治来我院。骨髓检查− 原始细胞20% , 诊断为MDS-RA ,。刻下： 时热时冷, 时有咳嗽， 头胀, 腰膝酸软, 汗出, 口干口渴, 寐差, 纳可, 二便调。门诊查体− 神志清楚, 面色晦暗, 形体肥胖, 双下肢紫纹密布。巩膜无黄染, 浅表淋巴结未触及, 扁桃体无红肿, 4 度增大, 咽部粘膜无明显充血, 见滤泡增生。双肺呼吸音低, 未闻及罗音, 心率106 次/分, 律齐, 心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音, 脾肋下3‘ , 质中, 肝肋下未及, 余无阳性体征。中医四诊− 发热恶寒, 精神尚振, 面色晦暗, 气怯声短, 头晕乏力, 头胀, 腰膝酸软, 汗出, 口干口渴, 咳嗽咯痰, 痰钻量少, 夜寐欠安< 纳可< 二便调, 舌暗红、苔黄腻, 脉细数而软。周师认为, 患者系MDS-RA,& 3 , 中医辨证为阴阳两虚, 血痪毒蕴证, 中药治疗以改良生血合剂加炒牡丹皮10g , 川芎6g, 制半夏12g , 制何首乌15g, 山茱萸10g, 山药15g, 补骨脂15g , 巴戟天15g , 炒杏仁9g 桔梗6g , 连翘15g, 蒲公英30g, 陈皮10g , 砂仁（后下）3 g。治疗14 日, 患者自觉症状好转, 体温渐趋正常. 用药月余, 自觉诸症状皆消。于是在上方基础上, 调整温阳养阴药, 加强清热解毒、固护胃气之品等调整用药2月余后, 查血常规− 白细胞2.6×109/L , 血红蛋白122g/L,血小板151×109/L , 中性0.50, 淋巴0.33, 嘱其继服中药及中成药生血III 号合剂、生血再生片, 以进一步改善症状及生活质量。