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詹文涛从五脏论治慢性心力衰竭的经验
作者:罗珊珊  文章来源:云南省昆明医学院第一附属医院中医科  点击数  更新时间:2012-4-6 9:33:20  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

慢性心力衰竭(慢性心衰)是各种类型心脏病病程演进终末阶段的严重综合表现,也是罹病机体生死吉凶转归的关键时期。詹文涛教授从五脏论治本病数十年,疗效满意。笔者不揣浅薄,现总结报道如下。

慢性心衰非独心病也

慢性心衰归属于中医的心衰、心脱、心水、心劳、心痹、心积等病症之中。左心衰竭以喘促,难以平卧,气短不足以息,心悸怔忡及倦怠乏力,不耐劳作为主症,属于中医的喘证、心悸怔忡、心痹等范畴;右心衰竭突出表现为水肿与瘀血,属于中医的水气、瘢积、瘀血、痰饮等范畴。
心为“五脏六腑之大主”,“十二官者,不得相失也⋯ ⋯主明则下安,主不明则十二官危;使道闭塞不通,形乃大伤”。人体生命活动以五脏为中心,而心神(气与阳)心血(血与阴)对维持五脏功能的正常气化和生命活动是至关重要的。慢性心衰形成的最根本原因是心脏脏器、脏真受损,心脏气血阴阳衰竭,必然危及五脏六腑及全身气血阴阳的气化升降出入,而五脏六腑的气化失常,又进一步导致内生邪实(如瘀血痰浊,水气痰饮,寒湿凝滞等)的产生。这些内生邪实与心脏气血阴阳的虚损互为因果,形成虚更虚、实更实,虚虚实实的恶性因果转换链,主导着整个慢性心衰病程的发展、演变和转归。因此,慢性心衰非独心病也,当从五脏论治。以心气血阴阳的平调为基础,而从五脏人手辨证论治慢性心衰,特别是难治性心力衰竭,扶正祛邪、补偏救弊、截断其恶性因果转换链,是提高中医疗效的关键。

心肺同治慢性心衰

心肺同居上焦,肺主气,心主血;心为君主,肺为相傅。肺主治节而朝百脉,宣发肃降,为水之上源;肺又主宗气,血脉运行有赖宗气畅通。心气衰则肺气衰,宗气衰则心气微。临床上慢性心衰最突出的特点之一就是心肺同病,顽固性心衰往往多因心血不畅,气滞血瘀,痰饮水湿壅积于肺,使心肺气机难复。对此詹文涛教授用自拟黄芪生脉饮(黄芪30~90g,人参12g,麦冬15g,五味子10g)益气养阴以固心肺之本, 以千金苇茎三子汤(葶苈子15~30g,苏子15g,牛蒡子10~15g,芦根20~30g,桃仁1O~12g,冬瓜仁、薏苡仁各30g)清热豁痰,泻肺利水,降气活血以治其标。方中芦根清泄肺经痰热壅实、解毒排浊消痈;冬瓜仁清热化痰,利湿排脓,清上彻下;薏苡仁上清肺热而排浊,下利胃肠而去湿;桃仁活血化瘀,润燥滑肠,与冬瓜仁合用可使瘀从大便而解;苏子降气平喘,止咳祛痰,强心而缓虚喘;牛蒡子清利咽喉,软坚散结,可消痰热瘀互结所致之顽痰;葶苈子泻肺利水,消除肺之壅塞;全方合用,相得益彰,共奏标本兼治,扶正祛邪,强心利尿,清肺化痰,利湿消肿之功。对心气大虚,汗出不止,气虚欲脱的患者,詹文涛教授仿张锡纯来复汤之义,重用山茱萸20~30g,煅龙牡各30g以固脱养心敛汗;瘀血偏重者加丹参20~30g,益母草20~30g,川芎12~15g;水肿显著者加车前子益母草白术泽泻茯苓活血利水消肿;腹胀者加大腹皮、五加皮、生姜皮、陈皮等等。据詹教授经验,心肺同治法不仅对慢性风心病顽固心衰、肺心病心衰、冠心病、心肌硬化型心衰有效,只要辨证准确,其他类型心脏病心衰亦屡用屡验。

心肾同治慢性心衰

心肾同属少阴。心为生之本,五脏六腑之大主;肾为先天之本,寓真阴真阳, 为一身阴阳之根,五脏之阴非此不能滋,五脏之阳非此不能发。天之大宝在一丸红日,身之大宝在一息真阳。在临床上无论心阳不振,还是肾阳命火衰微,全身均可出现一派阴霾之象。因此,心肾同治之于慢性心衰具有特别重要的意义。临床上心肾同治慢性心衰常见于:心阳大衰损及真阳命门,以致肾不主水,水气泛滥,水气凌心,水寒射肺,出现口鼻青紫、四肢厥冷、脉象细微、舌质青紫,甚至胸水(悬饮)腹水、颜面下肢水肿、咳喘不足以息等一派阴霾之象。当用大剂温通心肾之药为主,益火之源以消阴霾。詹教授常用生脉真武汤加减(黑附片30~90g,桂枝15~30g,生姜15~30g,杭芍15g, 白术15~30g,茯苓30g,黄芪30~60g,吉林红参10~15g,麦冬l0~15g,五味子lOg,淫羊藿30g,益母草30g,葶苈子15~30g)或济生肾气汤加减(黑附片30~90g,淮牛膝15g,车前子15~30g,桂枝15~30g,丹皮10~12g,泽泻15g,茯苓30g,山茱萸15~30g,熟地黄15g,砂仁log,葶苈子15~30g,益母草15~30g,吉林红参12g)。以上两方皆寓意心肾同治,功能回阳救逆、温阳利水、活血通脉,但前方重点在心,后者重点在肾。此二方对全心衰竭患者也往往有效。如瘀血重则加丹参30g,川I芎15g;水湿重则加苍术15g, 白豆蔻lOg,五加皮15g。

心肝同治慢性心衰

肝主调节一身之气机,又主调节全身之血量。故肝病以气血失和,气血逆乱为基本病理表现。凡病之气结、血凝、痰饮、浮肿等等,皆与肝气不舒有关。慢性心衰的基本表现之一是气滞血瘀、水饮痰浊停滞脏腑经隧,临床常见肝脾肿大,胁肋胀满疼痛、脘腹胀闷不舒,唇舌青紫瘀黯,脉象沉涩,短气不足以息,情绪怫郁不舒。对于此类患者,应疏肝活血,调畅气机以控制慢性心衰发展。詹文涛教授常选用自拟疏肝活血强心汤(柴胡lOg,丹参30g,益母草30g,莪术20g, 白术15g,木香lOg,郁金15g,茵陈20g,葶苈子20g,车前子15g,制延胡索15g,太子参20g)随症加减。

心脾同治慢性心衰

脾胃为后天之本,气血津液生化之源,气机升降之枢纽,血液运行之辅佐。在临床上慢性心衰的患者,由于气血郁滞,血脉不畅,水液运行障碍,致使脾失健运,水液输布失调,气机升降紊乱,土不制水,水湿泛滥,化饮生痰,聚湿为患,中州壅滞,发为水肿鼓胀、喘满咳呕、腹胀腹泻、消化失常等症。调理中州,运脾燥湿、升清降浊就成为治疗慢性心衰的一个重要方面。临床上,慢性心衰所致的心脾失调有三种情况,一是以胀满水肿为主,詹教授以运脾利湿、行气消胀的五苓五皮饮(茯苓30g,泽泻15g,白术15g,桂枝15g,猪苓15g,五加皮15g,陈皮15g,大腹皮20g,生姜皮12g,炙桑皮12g,葶苈子15g)为主加减化裁;二是以呕恶水逆为主,用燥湿运脾、降逆化浊的二术二陈汤(苍术15g,白术15g,法半夏15g,陈皮12g,茯苓30g,生姜30g, 白豆蔻lOg,苏梗15g,藿梗15g)为主化裁;三是以纳呆食少、食人不化、便溏腹泻、少气无力、日渐消瘦为主,詹教授常用加减参苓白术汤(吉林红参lOg,茯苓30g, 白术15g,淮山药20g,炒扁豆20g,芡实20g,粉葛根30g,陈皮12g,砂仁10g,木香10g)为治。

小结

慢性心衰非独是心病,而是以心衰为主的五脏功能失调,提高疗效必需通过辨证论治,从调整五脏阴阳气血平衡人手,以修复和重建心气血阴阳的平衡,促进疾病好转与康复。其中心肺同治常见于慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心瓣膜病、冠心病所致之心衰,心肾同治常用于全心衰竭,心肝同治常用于慢性心衰所致之心源性肝瘀血、肝硬化,心脾同治对于改善消化系统功能、提高免疫力、改善症状十分有效。笔者遵詹教授经验从五脏论治慢性心衰,灵活施治,累试累验,受益匪浅。

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