阳痿、遗精

　　某男，29岁，2011年9月22日初诊。

　　刻证：阳痿，遗精，平均每三天遗精一次，偶尔腰痛，口略干，口渴、饮而不解，憋尿时和大便后会阴处疼痛，尿略频，尿不尽，舌淡，苔白腻，脉弦细。

　　辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加生龙牡汤方证。

　　处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，苍术10克，泽泻10克，生龙牡各15克（同煎），七剂水煎，日二服。

　　2011年9月29日二诊，阳痿明显改善，遗精已，口微干，口渴减，喝水减少，略腰痛，憋尿和大便后会阴疼痛亦减轻，舌淡苔薄白，脉弦细。处方：上方合赤小豆当归散，七剂水煎，日二服。

　　结果：显效。

　　解析：后世多以阳虚、阴虚，更加虫类药来治疗阳痿、早泄、遗精，效多不显。经方则有是证用是方，据证用药而非据病选方。该患者口略干、口渴饮而不解，尿略频，尿不尽，乃外邪内饮所作，非阳虚、阴虚使然。冯老不受病名所囿，据证而用五苓散两解表里，表解饮去，诸证皆减，彰显经方用药精简、疗效突出之本色。一诊加生龙骨、生牡蛎涩精止遗，兼清阳明里热。二诊合赤小豆当归散增强去湿之力，兼养正。

　　笔者医案

　　某女，美国人，35岁 ，2011年9月8日。此为在美国行医师弟之患者，请余电话会诊。

　　刻证：3年来尿频急,小腹胀闷痛，小便后小腹仍疼，大便干，3日一行 ，西医检查正常，口略干、不欲饮，夜尿二次，易怒，胸闷，眠纳如常，月经调，舌淡苔薄白，脉弦。

　　师弟自己考虑肝郁气滞，经气不畅，处方：柴胡10克，香附10克，台乌10克，茯苓15 克，猪苓10克，泽泻10克，桂枝5克，苍术10克，炙甘草５克，三剂。

　　疗效不显，仍尿频、大便干，师弟欲用大黄通便。

　　笔者认为，该患者为外邪里饮，辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散合赤小豆当归散加血余炭方证。

　　处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，泽泻18克，生白术30克，赤小豆15克，当归10克，血余炭10克，三剂，水煎日二服。

　　结果：一剂明显改善。

　　解析：此案确为五苓散方证，然经方用药，须方与证相对应，量与证相对应。胸闷，易怒不一定都见于柴胡证，五苓散方证阳明热扰、水饮内停也可见上症，故加柴胡、香附、台乌为画蛇添足。大便干须用生白术生津通便，且需大量，泽泻清阳明里热亦有通便之功，用量宜大。

　　甘草不利于利小便，有小便不利和水肿的表现尽量不用。

　　此便秘是虚寒性便秘而非实热性便秘，不宜用大黄，应用生白术健胃生津而便自通，这三点是其治疗无效的原因，方与证恰好相应，才能效彰。

　　《伤寒论》对五苓散的记载

　　71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。

　　72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

　　73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

　　74条：中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

　　141条：病在阳，应以汗解之；反以冷水噀之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散。

　　156条：本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

　　244条：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

　　386条：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。

　　《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第31条：假令瘦人脐下有悸，吐涎沫儿而癫眩，此水也，五苓散主之。 

　　历代医家对五苓散的解读

　　《太平惠民和剂局方》  “治伤寒、温热病，表里未解，头痛发热，口燥咽干，烦渴饮水，或水入即吐”。“烦渴不止者，宜服之”。“又治霍乱吐利，躁渴引饮”。“又治瘀热在里，身发黄疸，浓煎茵陈蒿汤调下，食前服之；疸病发渴，及中暑引饮，亦可用水调服之”。

　　《景岳全书》  “凡发黄黄疸等证，多由湿热。如小便不利，或黄或赤，或小腹胀满不痛，或大便实而渴甚，脉来沉实有力，皆湿热之证。轻则茵陈五苓散，重则茵陈汤”，“乃利水导湿之剂也”。“若外伤暑热，霍乱泄泻，小水不利，内阴外阳者，宜五苓散”。“酒质伤脏，致生泄泻不已，若气强力壮者，惟五苓散，胃苓汤之类，皆可除湿止泻”。

　　《备急千金要方》  “主时行热病但狂言烦躁，不安，精彩言语不与人相当者方”。“治黄胆利小便方”。

　　《脾胃论》  “治渴而小便不利，无恶寒者，不得用桂”。“治烦渴饮水过多，或水入即吐，心中淡淡，停湿在内，小便不利”。

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