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《金匮要略》“血不利则为水”学术思想在指导妇科疾病治疗中的意义
作者:张晓春  文章来源:广西中医学院第一附属医院妇产科  点击数  更新时间:2012-5-25 8:34:08  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

金匮要略·水气病脉症并治第十四》云: “师日:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿。少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名日血分”。在此,张仲景提出了“血不利则为水”这一著名论断,笔者在临床实践中体验深刻,认识到活血可以促进利水,利水又能促进化瘀。现就“血不利则为水”学术思想在指导妇科疾病治疗中的意义略陈管见。

1 理论认识

“血不利” ,就妇科疾病而言,应是多种瘀血状态的统称。脉中凝滞之血,如多囊卵巢综合征所致之高黏滞综合征;离经之血,如宫外孕妊娠破裂、跌仆损伤、创伤等损伤血脉;阻经之虾血,如女子胞中之血,不能应时而下,胞脉阻滞,冲任不通者等。“血不利则为水” 中的“水” 是指因“血不利”而使津液输布及代谢失常导致的病理状态,如水液溢于肌肤,有形可征的水肿;血行不畅,水溢脉外而致的脏腑组织黏膜的充血水肿,如附件包块;由血脉渗入体腔内的积液;如盆腔积液等。这种病理状态下的“血” 与“水” 之关系,唐容川在《血证论》中论述极为透彻,如“瘀血化水,亦发水肿,是血瘀而兼水也”, “水病而不离乎血,血病而不离乎水” , “水病则累血” , “血积既久,亦能化为痰水”诸说。可见血、水二者之间存在着互相转化、交互为病的关系。

2 指导意义

金匮要略》日: “经为血,血不利则为水,名日血分”。仲景藉妇人月经应时而下这一最能反映血脉和畅的生理现象,阐明水肿发病过程中水与血之间的内在联系,揭示了水肿与经脉不利或瘀血的关系,从而为活血利水法治疗妇科疾病提供了理论依据。女子以血为用,冲任失调为妇科诸病症之根本病机,经脉瘀滞为冲任失调的主要病理环节,因此,就“血不利则为水”而言,不仅揭示水病与血病的关系,更重要的是开创了“水病” 从“血” 论治, 以活血利水为治妇科水肿之大法,在临床实际应用中结合脏腑经络、气血阴阳、虚实盛衰之不同而发挥成不同的治疗措施。

2.1 活血化瘀利水在妇科病症中,与“血不利则为水”有关的发病机制上又可分为因血而病水与因水而病血两个方面,但主要矛盾则应是因血而病水。因此,将活血与利水之法兼施如大黄甘遂汤、桂枝茯苓丸,张仲景都是为因血而病水、水血兼病者所设。前者以大黄活血祛瘀,甘遂逐水散结,佐阿胶养血扶正,俾血行水去,则“妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴”等症自已;后者用桂枝、牡丹皮桃仁、芍药温通经脉,活血祛瘀,以茯苓桂枝健脾渗湿利水,又有助于化瘀功用。诸药合用,血行湿散,腹痛、身肿、小便不利等症亦随之而除。如前所述,“血不利”为水肿之因,但水肿形成之后,则由于水湿之气阻碍经脉循行,则进一步加重“经脉闭塞”或“瘀血阻络”,导致瘀血加重,此时为因水而病血,遣方用药当重视渗湿利水,选择适当的活血化瘀药物是必须的。

2.2 养血活血利水 因血虚而致血海不能充盈,冲任失调,经脉不利,气不化津,聚湿成水者,当以养血活血利水法治之,代表方剂如《金匮要略》之当归芍药散。方中当归、芍药、川I芎养血活血,补而不滞;白术、茯苓益气健脾,以滋化源;泽泻淡渗利湿,配茯苓可使既成之水从小便而解,凡血虚而伴有水肿诸症均可用本法治之。另一方面可以通过调经利水之法而达到祛瘀养血的目的。

2.3 益气活血利水 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》讨论水气病的治疗时提出: “阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散” ,强调了恢复胸中大气对治疗水气病的意义。从气血的关系上而言,气虚不能行血,气虚津液不化都是引起水病的根源。因此,益气活血而利水亦是治疗妇科病症的重要方法之一,代表方以黄芪桂枝五物汤合四物汤益气活血利水。

2.4 温经活血利水 《金匮要略》在论及妇人杂病的病因病机时指出: “妇人之病,因虚、积冷、结气,为诸经水断绝”。因寒凝血瘀而为水者,在妇科临床多见,如围绝经期综合征、痛经等,当以温经活血利水法治之,代表方剂为温经汤、真武汤等。

2.5 活血化痰利水 《血证论·卷五·瘀血》日:“血积既久,亦能化为痰水”。而痰水同源,皆为水液气化或输布异常所致的病理产物,系有形之邪,其一旦形成,不仅影响气机的升降出入,亦可反过来痹阻经脉,加重瘀血,使病胶结难解,如多囊卵巢综合征、盆腔包块、输卵管粘连积水、子宫内膜异位症等。选用活血化痰利水法治之,可提高临床疗效,缩短病程。代表方剂如苍附导痰丸。

3 病案举例

陶某,35岁,已婚,2005年12月1日初诊。月经紊乱1年,停经2月,阴道出血25天。患者近年来由于工作劳累后出现月经周期推后,或40天一至,或2月一潮,经期长达10天或淋漓终月不净,经量偏多,色淡质薄,伴血块,经行小腹隐痛,腰骶酸坠,体困神乏。经前面目虚浮,双下肢浮肿,经行后肿消退,大便溏,小便频。曾作B超检查子宫、附件均无异常,尿常规及尿HCG检查均阴性。诊见:停经2月,阴道淋漓出血25天,量少色暗如咖啡色样,面色晦暗,面目虚浮,双下肢浮肿,按之没指,困倦乏力,小腹隐痛,舌紫暗、边有齿痕,苔白润,脉沉缓。诊断:崩漏,证属气虚夹瘀,胞脉阻滞不畅。治疗分两步,先化瘀利水,使冲任通畅。再调理冲任,固本调周。治以桃红四物汤加味。处方:当归、川I芎、桃仁红花、冬瓜皮各12g,赤芍熟地黄、茯苓各15g,川I牛膝18g,益母草、白术、党参各20g,甘草3g。每天1剂,水煎服。12月4日二诊:前方服3剂,下肢浮肿稍减,经量增多,血块多。仍有小腹坠痛,大便溏,面目虚浮减退,面色眺白,口干不欲饮,舌淡暗、苔薄白,脉沉缓。予固冲汤加味以益气固冲摄血。处方:白术30g,黄芪、海螵蛸、山茱萸、煅龙骨、煅牡蛎各20g,白芍、棕榈炭各15g,茜草12g,五倍子lOg。继服5剂。12月lO日三诊:阴道出血止,肿势尽退,大便成形,小便畅利,舌淡、苔薄白,脉缓。予肾气丸、归脾丸各l丸口服,每天2次,终月服用。次月月经按时来潮,色量均可,浮肿未发。嘱经期过后继服肾气丸与归脾丸1月以补益脾肾,固本复旧。

按:本例为瘀血阻滞, 冲任不畅之候。其浮肿为血瘀气滞,气不行水,流溢四肢。腰骶坠痛,大便不实又属脾肾两虚,运化失健之征。病在血分,而又不尽在血分,血水两兼,但以血分为重,病机之关键属“血不利则为水” 。治疗先用桃红四物汤活血化瘀行水。参、术、苓、冬瓜皮健脾益气行水,使冲任调畅, 瘀血得除,肿消经顺。次以益气摄血、固冲调经,使胞脉藏纳有权,使肾一天癸一冲任一胞宫生殖轴功能协调,使月经恢复三旬而至、应时而下的生理周期。

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