唐学游是江西省抚州市临川区第二人民医院主任医师，江西省名中医，享受政府特殊津贴，第二批中医药专家学术经验继承工作指导老师。唐老师从事临床工作近4O年，擅长治疗消化系统、风湿性疾病，并积累了丰富经验。笔者有幸成为其学术继承人，受益匪浅，现将其辨治痹证经验介绍如下。

1 病因病机

痹证包括现代医学风湿性关节炎、类风湿性关节炎等疾病，除关节病变疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍，呈发作与缓解交替的慢性病程，部分患者还可出现关节致残和内脏功能衰竭。本病病因病机复杂多变，病程较长。病因主要是外感风、寒、湿等六淫邪气，乘人体之虚侵犯关节及经络，浸淫时间长、病势不断发展而致人体衰惫。病机主要是经脉气血为邪气所扰，运行不利，痹阻不通。由于人体禀赋素质的差异，外感六淫之邪的不同属性，阴阳始有偏盛偏衰的变化而出现各种痹证证候。邪恋日久，寒凝为痰，痰瘀互结，壅遏气机，阻闭经络，深入骨骱，胶结难除。痹证或因虚所致，或因痹久正虚，加重痰瘀内生，形成恶性循环而久病难瘥。经脉气血不通，肢体、关节、肌肉则失其濡养，痹证缠绵不愈。

2 辨证施治

唐老师临床将痹证分为5型辨证论治。
2．1 风寒偏盛风邪为主者症见关节游走疼痛，以四肢小关节为主，双侧或单侧交替，舌淡、苔白，脉浮缓。治以祛风通络，温经散寒，自拟经验方四藤汤加味。处方：雷公藤、络石藤、青风藤、鸡血藤、寻骨风、当归各12g，桂枝、羌活、防风各lOg，徐长卿30g。方中取藤药走窜通络祛风之功为主药；寻骨风、徐长卿、羌活、防风祛风止痛；当归、桂枝温经通络，活血止痛。寒邪为主者症见关节疼痛、固定，入夜痛甚，遇寒加剧，得热则舒，关节屈伸欠利，舌淡、苔白，脉紧。治以散寒通络，方以乌头汤加减。处方：麻黄8g，制川乌、制草乌、桂枝、当归、露蜂房、鹿角胶、甘草各lOg， 白芍15g，徐长卿30g。唐老师认为，寒为阴邪，易伤阳气，故常在方中适加鹿角胶以壮肾阳、强筋骨，此药性温而益阴血，亦可制温药辛温过燥之虞。

2．2 湿热偏盛 湿邪为主者症见关节肿胀疼痛僵硬，逢阴雨天肢体困重、疼痛加剧，并有皮下结节，肌肤麻木，舌苔厚腻色白，脉滑。治以祛湿通络，佐以芳化湿浊，方以薏苡仁汤加减。处方：薏苡仁、木瓜、徐长卿各30g，青风藤15g，苍术、羌活、独活、当归各12g，露蜂房、桂枝、佩兰、石菖蒲各lOg，麻黄8g。湿为阴邪，重着黏滞，唐老师常在方中加佩兰、石菖蒲芳香化湿，醒脾助运，可增强薏苡仁汤之疗效；重用木瓜舒筋通络，和胃化湿。热邪为主者症见关节灼热，肿胀疼痛，筋脉拘急，活动障碍，心烦口渴，小便黄，大便干，舌红、苔黄，脉数。治以清气分热兼利湿，方以白虎汤合四妙散加减。处方：生石膏50g，薏苡仁、木瓜、徐长卿各30g，忍冬藤、雷公藤、海桐皮各15g，知母、黄柏、苍术、川牛膝、赤芍各12g，石菖蒲lOg。热毒之邪由表人气分，理应用清气分之品，但湿邪久蕴成热毒，唐老师常合用清热利湿药，以断热毒之源。湿热蕴结者四肢小关节肿势明显，肢体困重，皮下有结节，口渴不喜饮，舌红、苔黄腻，脉濡数。治以清热利湿、宣痹通络，方以三妙散合宣痹汤加减。处方：苍术、黄柏、连翘、栀子、姜黄各12g，石菖蒲、佩兰各lOg，海桐皮、蚕砂各15g，薏苡仁、木瓜、徐长卿各30g。湿热蕴结，胶结难解，故清热利湿药应用时间较长，做到祛邪务尽；利湿同时佐芳香化浊药，宣通气机透化湿邪。

2．3 寒热错杂症见关节疼痛肿胀，活动欠利，局部灼热，形寒或近热则欲寒，或近寒则欲热，畏风恶寒，脉紧数。治以燮理阴阳、通络止痛，自拟平调除痹方。处方：细辛3g，黄连、干姜各6g，桂枝、附子、黄柏、露蜂房各lOg，当归、川芎各12g，木瓜、白芍、徐长卿各30g，党参20g。唐老师取乌梅汤之意，寒温补泻合用以燮理阴阳、调和寒热、补虚泻实；并喜用徐长卿、木瓜、露蜂房、川I芎、当归祛风除湿，舒筋通络，活血止痛。临床应用根据辨证调整药味及剂量。

2．4 痰瘀胶结 症见肢体关节肿胀疼痛，痛处不移，刺痛，关节变形、僵硬，肤色紫暗，有痰核硬结或瘀斑，肢体顽麻，舌质暗、苔浊，脉细涩。治以活血化瘀，涤痰通络，方以身痛逐瘀汤合涤痰方。处方：当归、秦艽、桃仁、五灵脂、没药、僵蚕、白芥子各12g，红花、川I芎、地龙各10g，皂角刺15g。方中僵蚕祛风止痛、化痰散结；皂角刺祛痰开窍、消肿散结；白芥子豁痰通滞、利气散结；地龙走窜通利、入络散结。每味药都具有多种作用，治顽痰凝结有独特之效，与活血药合用疗效更显著。

2．5 血虚精亏症见关节疼痛，僵硬或畸形，局部肿胀，筋肉挛缩，皮肤不红或呈板样，面色苍白，心慌气短，肢体赢瘦，小便频数，舌质淡边有齿印，脉沉细。治以补益气血、滋养肝肾、通络止痛，自拟紫胶八珍汤。处方：紫河车、鹿角胶、龟板胶、川I芎、土鳖虫各10g，当归、山茱萸、白术各12g，黄芪30g，人参8g，全蝎7g，蜈蚣2条。唐老师在方中用血肉有情之品峻补气血；人参、黄芪、当归、白芍补益气血；以虫类药活血化瘀、搜邪通络。诸药长期服用，治疗风湿痹证后期大有裨益。以上方药均每天1剂，水煎服。

3 病案举例

王某，女，58岁，2004年9月初诊。患者有类风湿性关节炎8年余。近日涉水后自觉关节疼痛、晨僵，手指小关节肿胀呈梭状，痛处不移、刺痛为多，可见痰核硬结、瘀斑，肢体麻木、肿胀，舌质暗紫、苔黄薄腻，脉细涩。x线摄片示：双手及双膝关节间隙狭窄。诊为痹证。证属痰瘀互阻，气血失调，治以化瘀涤痰，通调气血。处方：桃仁、红花、桂枝、露蜂房、地龙各10g，白芥子、五灵脂、没药、僵蚕、秦艽各12g，皂角刺、熟地黄各15g，当归、白芍、黄芪各20g。每天1剂，水煎服。服药半月余，晨僵明显好转，手指小关节肿胀、疼痛缓解。守方加全蝎、穿山甲各6g。又服2月后，双手小关节肿胀明显减轻，刺痛、晨僵、瘀斑基本消失，麻木好转，唯受风后关节仍疼痛，数天后痛止。守上方去秦艽、桃仁，加鹿衔草15g，土鳖虫6g。服4月后病情稳定。