3 病案举例

苏某，女，33 岁，2009 年5 月15 日初诊。主诉: 双下肢散在紫斑6 年余，加重1 月。患者于6 年前无明显诱因出现全身散在紫斑，当地医院诊断为原发性血小板减少性紫癜。行脾切除术后病情好转，6 年来一直未见有明显出血征象。1 月前因急性胃肠炎而引起血小板减少性紫癜复发，在当地医院住院治疗。检查血小板计数降至5 × 109 / L，遂以大剂量丙种球蛋白冲击疗法配合激素维持治疗，病情好转，出院时血小板计数为330 × 109 / L。出院后患者一直每天以甲泼尼龙40mg 维持治疗，但病情不稳定，再次出现血小板减少，并于行经时出现大出血，复查血小板计数为7 × 109 / L，遂转求中医治疗。诊见: 神疲乏力，面色苍白，少气懒言，稍动则气促，全身可见散在紫斑，量不多，无高出皮肤，心烦眠差，咽喉红，稍有疼痛，大便溏，纳一般。舌暗红、苔薄白，脉滑偏浮。急查血小板计数为10 × 109 / L。中医诊断为血证( 肌衄) ，证属病程日久，脾肾亏虚，固摄失职，又兼阴虚血热，迫血妄行。治宜温补脾肾与清热凉血兼顾。处方: 水牛角( 先煎) 60g，黄芪、仙鹤草、紫珠草、鹿角霜( 先煎) 各30g，山茱萸、当归、栀子各12g，熟地黄、生地黄、旱莲草各20g，三七、甘草各8g，阿胶( 烊化) 15g。每天1 剂，水煎服。同时嘱其激素减为半量。患者以上法中药加减治疗近3 月，至8 月10 日复诊: 精神状态及气色均无异于正常人，身上、四肢之出血斑已消退，无感特殊不适，舌暗红、苔白，脉浮略滑，但已较缓和。甲泼尼龙已改为每天4mg，口服。就诊以来血小板计数稳定上升，月经量及周期未再出现异常，当天复查血小板计数为243 × 109 /L。邪热已清其大半，证以脾气亏虚，肝肾不足为主，治应加强补益之力，兼以凉血，处方: 黄芪、党参各30g，紫珠草、杜仲、熟地黄、水牛角( 先煎) 各20g，茯苓、白术、阿胶( 烊化)各15g，赤芍、升麻、牡丹皮、枸杞子各10g，炙甘草6g。每天1 剂，水煎服。配合甲泼尼龙，每天4mg，口服。本文由中 医 人 网站(www.tcmer.com)收集整理.

9 月7 日复诊: 精神状态佳，身体未见有出血斑点，月经正常，稍有咽干咳嗽，无痰，舌暗红、少苔略干，脉滑较缓和。当天复查血小板计数为293 × 109 / L。此时邪气方去而脏腑亏虚，治以补益肝脾肾三脏为主，巩固疗效。处方: 黄芪、党参各30g，炙甘草、杜仲、阿胶( 烊化) 各20g，升麻、茯苓、白术、枸杞子、桔梗、熟地黄、黄精、山茱萸各10g。每天1 剂，水煎服。并嘱其停服激素。随访至2009 年11 月，患者已未再服用甲泼尼龙片，血小板计数稳定在200 × 109 / L 以上，身体无出血斑点，无感特殊不适，仍单纯服中药以巩固疗效。中 医人网站(www.t cmer.com)收集整理.

按: 本例患者急性期治疗须以清热凉血为法，务使邪去而正安，以犀角地黄汤加减。考虑患病日久而体弱、出血斑较多，故加用鹿角霜以温阳益气。至疾病中后期，邪去大半则转为补益肝肾为主，尤重填精生血。而健脾益气则贯穿于始终，并佐以平和活血和血之药。经辨证分期论治，终收良效。

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