小建中汤治耳聋

　　患者王某，女，63岁，阳虚体质。早年双耳因中耳炎失治导致听力局部丧失，仅左耳残留一部分听力。2011年11月3日来诊，书面自述一大早起来不敢发声，稍微咳嗽说话即感到声如响雷在脑中炸开，残留听力几乎完全丧失，听不见任何声音，头昏沉欲寐，怕冷。舌淡红苔淡白，脉浮弱。

　　此为太阳病，阳虚，寒邪犯首。用小建中汤加附子治之。

　　处方：桂枝9克，炒白芍6克，炙甘草6克，生姜5片，大枣12枚，附子3克，红糖适量（因一时没有饴糖用红糖救急），煎立服，同时用艾条灸其头顶百会穴。一剂头煎服下不到30分钟，立即感觉头脑清醒，听力逐渐恢复如常（平时的听力水平），上方连服3剂，痊愈。

　　按  小建中汤出自《伤寒论》辨太阳病脉证并治方，本方为桂枝汤倍芍药加胶饴组成。方中重用饴糖温中补虚，和里缓急；桂枝温阳散寒；芍药和营益阴；炙甘草调中益气。诸药合用，共奏温养中气，平补阴阳，调和营卫之功。小建中汤是温中驱寒的代表方剂，《郑钦安医书阐释》有云：头为诸阳之首，阳气独盛，故能耐寒。今不耐寒，是阳虚也。用小建中汤加附子以温补其阳，艾灸巅顶百会穴以助清阳之升，清阳既升，则离照当空，阴霾乃散。

　　破格救心汤治胸痹 

　　患者张某，男，69岁，阳虚体质。自述幼年即有心脏疾病，医院诊断为“冠心病”，后经本地老中医调治后30多年未复发，前年因感寒而胸闷不适，后逐步加重。2012年4月17日浙江大学附属第二医院CT冠状动脉造影显示：右冠状近段多发软硬斑块，局部管腔重度狭窄；左冠主干末端及左冠前降支近段多发软硬斑块，局部管腔重度狭窄。本地医院建议做“搭桥”手术，患者不同意，遂来试治。  

　　患者现倦怠面容，细碎步态，双手屈附于胸前胃脘处，不敢挺胸，佝偻而坐，挺胸则胸闷痛加剧，胸口肋间按压剧痛不能忍。恶寒，肩背酸楚。舌淡紫而短胖，舌中自舌根到舌尖附近有一条纵向深裂纹，脉浮弱，沉取无力。自述昨晚起夜误吸阴冷空气后胸痛发作，唇甲青紫，浑身无力，口不能言。平时不能快步行走，不能抬拿重物，否则必定胸痛发作。

　　诊为少阴病，以破格救心汤治之。

　　处方：黑附片60克（先煎2个小时），干姜40克，炙甘草60克，高丽参25克（另煎分5次对入），制山萸肉90克，生龙骨30克，生牡蛎30克，灵磁石30克，麝香0.3克（分5次冲服），全瓜蒌10克，薤白10克，桂枝10克，三七粉9克（分5次冲服）。  

　　煎服法：高丽参另煎浓汁，黑附片先煎2个小时，然后下其他药，再煎一个小时，倒出汤汁保存，服用时取汤汁五分之一，对入五分之一高丽参汁和五分之一三七粉及麝香，每隔两小时服一次，一天内分五次服完。

　　次日续诊，自述双腿感觉有力了，身体也渐热。原方黑附片改为80克，其余剂量煎服方法不变，续进一剂。

　　第三天续诊，自述两个肩膀已经热了，酸楚渐瘥。原方黑附片改为100克，其余剂量煎服方法不变，再进一剂。

　　第四天续诊，告知全身手脚都暖和了。乃更方培元固本散以图徐效。药用：三七粉6克（分两次冲服），红参5克，紫河车粉3克（分两次冲服），红花7克，鹿角片6克，枸杞子5克，山萸肉10克，琥珀粉3克（分两次冲服)。日一剂，煎两遍，分两次温服。后诸症消失，病情稳定。

　　按  胸痹病机，笔者认为多因素体心肾阳虚，无以推动血液正常运行，血液运行缓慢，废浊物质不能及时运化，积淀于血管壁，年深日久，血管壁变厚，更进一步阻碍血液运行。积聚于冠状动脉则使冠状动脉粥样硬化，即为西医所说的冠心病。中医治疗必须扶正与驱邪同施，而且药力必须达到一定的剂量才能起到相应的作用。

　　破格救心汤为已故山西老中医李可老师所创，其脱胎于《伤寒论》四逆汤类方，以四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤，破格重用附子、山萸肉加麝香而成（非重用不能取其效）。方中四逆汤为三阴病主方，救治心衰疗效卓著。胸痹病人病情错综复杂，不但阳气衰微，而且阴液内竭，故加人参，成为四逆加人参汤，大补元气，滋阴和阳，益气生津。再合张锡纯氏来复汤以培补元气、扶正固脱、活血化瘀，尤其是山萸肉，“救脱之功较参、术、芪更佳。盖萸肉之性，不独补肝也。凡人身阴阳气不固将散者，皆能敛之，恰收涩之中，兼条畅之性，故又通利九窍。流通血脉。敛正气而不敛邪气”。纵观全方，有扶有生、有收有涩，既能挽垂绝之阳，又可救暴脱之阴。诚为救治胸痹之理想方剂。（张应军）

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