三、痰湿壅盛者  化痰消瘀

病案3: 患者, 33岁, 1990年4月1日初诊。结婚8年未孕。初诊: 婚前即月经不调, 经常延期不至, 量少而色暗。其人形体丰腴, 面颊部色素沉着明显, 腰酸溲少, 足跗浮肿, 按之没指, 白带淋漓, 质清稀而黏如涕, 近日晨起颜面部亦觉肿胀; 舌胖淡,苔白根腻; 脉细弦, 两尺无力。王老认为, 此女属脾肾不足, 冲任虚寒, 痰瘀互阻, 胞脉不利之证。治以温肾健脾, 化痰消瘀, 兼以利水通络。处方: 生黄芪25 g, 防己10 g, 怀牛膝10 g, 茯苓18 g, 桃仁9 g, 红花9 g, 制香附10 g, 仙灵脾10 g, 虫6 g, 清半夏12g, 化橘红10 g, 炒枳实10 g, 10剂。二诊: 药后小便通畅, 肿胀明显减轻。因经期将至, 加强活血化瘀之力。前方加茜草12 g、茺蔚子12 g、泽兰9 g、赤芍9 g、白芍9 g, 7剂。三诊: 月经已行, 量较多有血块。为防动血过甚, 前方去虫、茜草、茺蔚子, 加生地18 g、炒白术12 g、川续断9 g, 7剂。四诊: 经行5 d已净, 虽下紫黑血块较多, 但周身轻松, 无不适。经后加强补肾固精, 补益气血以培本固元。处方: 生地18 g, 熟地18 g, 枸杞子9g, 仙灵脾9g, 菟丝子12 g, 当归18 g, 炒白芍18 g, 桃仁9 g, 红花9 g, 怀牛膝10 g,制香附12 g, 肉桂5 g。如此调治半年后, 月经基本正常。患者体重减轻, 面部黄褐斑明显消退, 舌质渐转红润, 舌边、尖部瘀斑亦减少。继续调治5个月, 终于获孕。

按: 本证属于冲任虚寒, 痰瘀互阻, 胞脉不畅证。肾主水, 脾为生痰之源, 痰湿之证主责脾肾, 故用黄芪、白术、茯苓等益气健脾, 以杜生痰、聚湿之源; 肉桂温下元命火, 以补火生土; 熟地、当归、枸杞子、白芍滋肾阴; 仙灵脾、菟丝子等补肾阳。利用经期因势利导, 逐除瘀血而不伤好血, 痰湿随之而消。后以补肾固精之法坚固肾元, 肾气肾精充实, 即可受孕。

四、瘀血阻滞者) ) ) 活血化瘀法

病案4: 患者, 女, 1984年2月10日初诊。婚后三年未孕。初诊: 自述婚前因月经不调而常服活血通经之剂及成药, 虽当时奏效, 但渐变月经后错, 量亦极少, 且色黑难下。望其口唇紫暗, 毛发焦脆, 舌青有瘀斑, 尖边多瘀点, 诊其脉弦细而涩, 肌肤甲错。王绵之教授认为, 此人虽由舌脉而见明显有瘀血证的存在, 治当活血化瘀, 但患者已久服活血化瘀之剂, 虽有瘀血, 但亦有体虚, 故需把握化瘀的量与度, 初诊时先予以和血化瘀法。处方: 当归18 g,丹参15 g, 红花9 g, 桃仁9 g, 生茜草12 g, 卷柏9 g,怀牛膝10 g, 清半夏12 g, 桔梗6 g, 制香附12 g, 茯苓18 g, 陈皮10 g。14剂。水煎服, 日1剂。

二诊:舌质紫暗稍退, 按上次经期推算, 已近1个月, 正是月经应至之时, 当利用行经使瘀血顺势而出之机,加强逐瘀之力。处方: 水蛭6 g, 虫6 g, 生大黄6g, 桂枝5 g, 丹参15 g, 当归18 g, 红花9 g, 桃仁9 g,卷柏6 g, 桔梗6 g, 怀牛膝10 g, 制香附12 g, 茯苓18g。7~ 14剂。服至第10剂时月经至, 小腹阵痛, 经量较前明显增多, 但色仍不正且多紫黑色血块。三诊: 继以上方去水蛭、虫、大黄、桂枝、卷柏、桔梗,防其动血太甚。易以五灵脂9 g, 生蒲黄9 g, 制乳没各3 g(同煎) , 生地15 g, 嘱服二周。患者自觉药后甚适, 竟连服21剂。四诊: 患者云此方服后, 月经又行四日方净, 下黑血及紫血块甚多, 每次下血块时腹仍痛, 但可忍耐, 血下后反觉周身轻松。再按原法加减调治。三月后, 月经基本正常, 舌质转红, 瘀斑瘀点大减, 肌肤毛发亦渐润泽, 继续按原法治疗至五月后, 月经过期不至, 嘱查小便, 诊为/ 早孕0。足月产一男婴, 母子俱健。

按语: 如此久瘀而气血大虚之证, 不祛瘀, 经脉不通, 但一味祛瘀, 气血更虚。而瘀血既已形成, 多一分瘀, 则增一分虚。况且瘀血虽阻滞于身体某处, 但对全身气血之生化濡养并非无碍, 故有/ 瘀血不去, 新血不生0之说。此患者久服活血通经之剂,伤气耗血, 其人必虚。因此, 治疗方药不可过猛, 需攻补兼施, 不可专用猛攻。久瘀则胶固坚结, 攻之不当, 瘀不得去反而徒伤好血, 血虚愈甚, 且耗损正气, 故需仔细审查邪正虚实。

以上选取了四则王绵之教授治疗不同证型不孕的医案, 这些医案充分体现了王绵之教授治疗不孕首重调经的思想。针对不同证型的情况, 王绵之教授或补或攻, 根据经期周期的具体阶段, 一般按经前、经期与经后, 分期而治: 经前攻多于补, 经期以攻为主促其瘀下, 经后则注重调补。王绵之教授用方灵活、构思精巧, 为后世学医者之楷模。

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