3 　消化性溃疡

许某, 男, 59 岁, 2010 年5 月12 日初诊。既往胃溃疡病史5 年余, 伴有前列腺增生4 年。因苦于胃痛及小便不畅而就诊。刻下:精神差, 胃脘嘈杂且胀痛,泛酸, 嗳气, 口干且甘, 纳可, 小便频数且余沥不尽, 排解前后小腹疼痛, 大便尚可, 失眠, 耳鸣, 腰酸, 乏力,怕冷, 舌红, 苔黏, 脉细涩。证属胃热郁滞, 肾虚瘀阻,治当清胃理气, 补肾消散为主, 处方:苏叶10 g , 黄连5 g , 吴茱萸4 g , 焦白术10 g , 枳壳10 g , 白花蛇舌草20 g , 丹参12 g , 赤芍12 g , 川芎12 g , 红花8 g , 桃仁8 g , 炮穿山甲6 g , 怀牛膝12 g , 王不留行10 g , 7 剂。2诊后胃已不痛, 偶嗳气, 但小便排解仍欠通畅, 腰酸腿乏, 守方加活血消散、补肾固精缩尿之品, 调理1 月胃病大好, 稍有反复, 均于此方稍作加减而稳定, 患者因小便尚欠畅继续就诊。

按:王老常说, 中医既是自然科学, 也是人文科学, 除了深知医理, 还要上知天文, 下知地理, 中旁人事, 才能细察秋毫, 把握患者病情。故临证察病, 要充分运用科学辨证方法, 分清主次, 去粗存精。就本案而言, 患者症状繁多, 有虚有实, 寒热夹杂, 但其病只在胃与肾两端且以标实为主, 一则胃热郁滞, 一则肾虚瘀阻。失眠仍为疾病所苦, 久治不愈所致, 本病除则标即安, 不必专用安神之品。“用药如用兵” , 粗工不晓此理, 欲以全得, 处方杂乱, 其力不专, 岂能效焉!故本方配伍, 一则用苏叶、黄连、吴茱萸辛开苦降, 解除郁热;二则用桃仁、红花、赤芍、丹参、炮穿山甲、王不留行活血消散以通利小便。同配枳壳、白花蛇舌草以行气通利清热, 焦白术益气健脾, 怀牛膝补益肝肾、活血通淋兼顾其本虚。

4 　慢性肠炎

卜某, 男, 63 岁, 2010 年4 月14 日初诊。患慢性肠炎、慢性胃炎反复发作10 年余, 曾查胃肠镜示:结肠降段糜烂、轻度萎缩性胃炎。B 超示:胆囊炎。近来病情加重, 多次求医而无效, 自诉对生活失去信心。

刻诊:解脓便, 黏液多, 无血丝, 日行3 次, 腹部胀满不适, 肠鸣, 胃脘嘈杂, 食油腻后尤甚, 口苦, 泛酸, 嗳气,精神欠佳, 面黄晦暗无华, 腿酸, 舌淡红苔白腻, 脉滑无力。证属脾肾两虚, 湿热内阻, 肠胃不调。治当健脾和胃, 清肠止泻为主。处方:党参15 g , 焦白术10 g , 山药12 g , 黄连5 g , 吴茱萸4 , 马齿苋25 g , 郁金10 g , 砂仁5 g , 青皮10 g , 姜半夏10 g , 炒白芍12 g , 败酱草15 g , 石榴皮10 g , 厚朴花10 g , 7 剂。2 诊:大便由稀转厚, 黏冻略减, 泛酸量少, 余症基本无变化, 去黄连、郁金、砂仁、青皮、厚朴花, 加黄芩10 g , 芡实12 g , 炒地榆10 g , 焦山楂10 g , 甘草5 g 增强清肠止泻之力, 14 剂。3 诊:大便黏冻大减, 质稀, 2 次/d , 胃脘嘈杂不适, 嗳气, 泛酸。此肠病大减, 胃病仍在, 上方去党参、山药、黄芩、芡实、炒地榆、焦山楂、甘草, 加苏叶10 g , 茯苓12 g , 炒枳壳10 g , 煨肉果5 g , 瓦楞子30 g , 木香8 g , 14 剂。后以此方稍做加减, 调理3 月余, 患者胃病已安, 肠病未作。

按:王老识病, 强调辨病与辨证相结合, 善于阶段分析, 辨证施治。对于本案属胃肠同病, 先清肠健脾,化湿和胃, 二者并调。2 诊时见肠病大好, 遂“急优势兵, 乘胜追击” , 重加黄芩、芡实、炒地榆清肠止泻之品, 3 诊时见肠病已稳, 胃病仍著, 遂转移重心, 以加味连苏饮化裁治胃为主, 兼顾调肠巩固疗效。王老说此例患者伴有萎缩性胃炎, 日久易致血瘀络阻, 可以酌加莪术、炮穿山甲、丹参等活血通络之品[ 3] 。

王老临证机灵而法活, 遣方用药常在传统配伍理论基础上借鉴现代药理研究成果以期提高临床疗效。对于本案, 现代医学认为其本质都是炎症, 治疗上均需抗炎治疗。如方中黄连具有抗炎, 利胆, 抑制胃酸分泌, 抗腹泻作用, 对幽门螺杆菌、大肠杆菌等有不同的抗菌作用[ 4] ;地榆既有抗伤寒杆菌、痢疾杆菌等作用又有收敛抗溃疡作用[ 5] 。

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