孔光一教授是著名温病学专家, 善治外感热病,诊病时尤重望咽, 往往能见微知著而愈大病, 望咽主要指望口咽部, 包括咽后壁、腭扁桃体、舌腭弓、咽腭弓、软腭、悬雍垂。中医人www.tcmer.com网站特将文章转载以飨读者。

1 中医对咽喉部生理病理的认识

《素问太阴阳明论篇》云:“喉主天气, 咽主地气。咽喉行呼吸, 上连口腔, 下达肺胃, 为一身之要塞, 乃邪气伤人的必经之所。尤其温邪伤人, 往往先经咽部一关, 再内传他脏。因此, 温病初起, 咽部为疾病的直接反应点, 它比舌象更加敏感。《灵枢忧恚无言篇》云: ” 咽喉者, 水谷之道也; 喉咙者, 气之所以上下者也。“太阴肺司呼吸, 主一身之气化, 阳明胃为五脏之海与诸脏相通, 故咽喉与肺胃二经关系最为密切。咽喉为诸经脉循行交会之所, 各经之病均可在咽部有所反映, 因此望咽不仅可以用之于温病,也可用之于杂病。

咽部之病究其发病途径, 或为里发于外, 现于咽部, 或为经咽部而上传于下, 但究其本质是属"邪毒郁结"。青氏[ 1] 指出/ 咽喉位居于上、火性上炎, -火热. 是导致咽喉病的重要原因之一。这与孔光一教授的认识有相似之处。

2 咽部的望诊和辨证论治方法

温病分温热和湿热两大类, 咽部望诊对于两类疾病诊断与鉴别诊断有很大意义, 尤其对于温热类疾病诊断意义更大。

2.1 望颜色及津液情况辨治

对于温热类疾病, 望咽部之颜色, 可以查温邪之浅深; 望津液之盈亏, 可知伤阴之轻重。

(1) 温病初起, 邪尚留于卫分, 整个咽部的颜色常常突然漫红充血。通常单侧咽红为久病, 双侧咽红为初感, 此时治疗当以疏风清热解表为法。

(2) 温热之邪久居, 内传气分, 咽部颜色通常为鲜红。此时应注意咽部的津液情况, 若咽不干燥, 单以清气即可; 若干燥, 则清热养阴并举。若为烂喉痧, 热入气分后往往很快气血两燔, 咽部红而糜烂。此时说明气分毒热较甚, 内迫入血, 治疗时除了注意气血两清以外, 因邪毒郁结咽部, 还要注意解毒, 用药当取清瘟败毒饮之义。

( 3) 气分之邪不解则入于营血, 咽部颜色由鲜红渐变为紫红, 此时治疗应清营泄热, 透营转气。如若卫、气分之邪不解则兼顾之, 但用药当避用辛温, 如薄荷、青蒿等。温病中有一特殊情况即春温病, 往往不经传变, 直中营血; 咽部颜色一般初起即为紫红且疼痛较重, 治疗当以清透为法, 用药取清营汤之义合之以丹皮、赤芍、板蓝根、薄荷。

( 4) 温病后期, 咽部颜色多嫩红少津, 治疗以养阴为主, 伤气者则益气养阴。

湿热类疾病, 咽部表现往往不如病人自觉症状显著, 颜色在病程中变化很慢, 正如叶天士所言/ 温热虽久, 在一经不移0, 就是讲湿热类温病变化慢的特点。湿热类疾病患者多见咽部漫红, 白罩薄粘痰液, 疼痛往往不重。

咽部望诊也要结合全身症状综合判断, 才不失辨证论治的精神。如咽部未有改变, 而有恶寒发热、舌边尖红、脉浮数等全身表现, 此时也应按风热表证治疗。还有某些气分证已入于营血分, 出现身灼热无汗夜重, 而舌象与咽部反映仍是气分证的表现, 辨证时当舍弃舌象与咽部症状而遵从全身表现。

2.2 望咽部的分泌物辨治

( 1) 若分泌物色白, 在温病初期多见, 夹湿者多。或为痰湿偏重, 肺脾同病; 或为风寒袭肺, 水饮不化;或为气虚, 水液气化不利。具体辨证应参照全身表现, 随证治之。

( 2) 若分泌物色黄稠, 在温病中期多见, 一般说明痰热偏重, 治疗当清肺化痰。若痰粘量少则说明热邪已有伤阴之势, 治疗时应适当养阴。

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