3．辨证思路

本病病情复杂，历代医家对本病立论虽多，但都无不从脾肾论治，因此脾肾亏虚是本病的基本病机，补脾益肾应为其基本治疗原则。偏脾胃虚弱者以顾护中气为主，补中益气，健脾升提；偏脾肾不足者以益气温阳，培补脾肾为主。在此之上，任师提出早期注意疏理肝气，化湿、祛瘀、通络三法贯穿疾病治疗始终。治疗前期以化湿、祛瘀、通络为主辅以补益脾肾，待标实去再固本培元以补益脾肾为主，化湿、祛瘀、通络三法贯穿始终方能斩获良效。同时任师遵循《黄帝内经》提出的“三因制宜”的原则，辨证分型论治。在治疗成人与儿童时，任师常因儿童为稚阳之体从少阳论治，疗效显著，而成人从脾肾论治；在不同季节，任师根据《黄帝内经》中“春夏养阳，秋冬养阴”的意旨，春夏当令时注意阳气的升腾，秋冬当令时注意在温补脾肾时注意滋养肾阴；在不同地域，任师根据南北气候差异，居住在南方湿地的患者注意醒脾化湿，居住在北方干燥之地的患者注意滋阴润燥。

4．治法立方

   任师以中医理论为基础，结合多年临床经验，遵循《素问?痿论篇》“治痿独取阳明”及肾乃先天之本的原则，采用补脾益肾作为治疗眼肌型重症肌无力的大法。治则以“形不足者温之以气；精不足者补之以味”为法则，用大剂补气药以补元气之不足，辅以补益肝肾，自拟托举培元饮。该方由生黄芪、白术、山茱萸、熟地黄、续断、杜仲、仙灵脾、全蝎、鸡血藤等。方中重用黄芪、白术等以大举生发之气，配以山茱萸、熟地黄、续断、杜仲、仙灵脾等补肾之品。任师认为，重用黄芪是基于气血同源，精血同源之理，气旺则血旺而可化精益髓，使脾健肾充，肌肉筋脉得以濡养而强健，临床中任师常用生黄芪而不用炙黄芪，虑炙黄芪过于滋腻碍胃，且黄芪从30克起用，逐次加量，最大量可达150克；补肾药多选用温而不燥，补而不腻之品，如熟地、山萸肉、仙灵脾、杜仲、续断等。同时，由于本病病程缓慢，具有久病必虚、久病入络的特点，故在治疗中配以全蝎、蜈蚣等虫类药入络搜风，并加用鸡血藤、赤芍活血通络。

具体到治疗上，任师还注重临阵变化，药随证变。如湿气重的患者，任师在方中加入木瓜和胃化湿，茯苓淡渗利湿；对于脾肾亏虚重者，在加大补益脾肾之品时，根据《内经》“壮火食气”的意旨，在方中任师常常加入知母以佐制；对于儿童患有此病者，宗已故我校名老中医刘弼臣教授小儿从少阳论治的学术思想，在上方基础上加用刘老“调肺论治基本方”，辛夷花、苍耳子、山豆根、玄参、板蓝根调肺利窍；另外任师通常加入青皮、陈皮、香橼皮等理气药使补而不滞以防碍胃，也常加入柴胡、丝瓜络、薄荷一则能调达肝气，二则能轻清水湿，三则能引药达于头脑四肢。

在用药上，任师不仅提倡用道地药材，每次在书写处方时总是冠以产地，如云茯苓、杭白芍、建泽泻等，而且提倡在书写处方时写明药物的炮制方法，以区别同一药物不同炮制方法的药效，如炙黄芪、炒白术、醋柴胡等；在用药方法上除了内服外，任师还提倡“体病用脚治”，每每嘱咐初诊患者将药渣在入睡前再加入葱白、米醋煎煮泡脚用。究其原因：一则充分利用药材的药效避免浪费；二则足浴属于传统中医疗法的外治法之一，通过浸泡足部，利用水温对皮肤、经络、穴位的刺激和药物通过皮肤的渗透吸收达到治疗疾病的目的。

5．验案举隅

   刘某，男，47周岁，间断性言语不清7个月，伴视物重影2个月。患者于2011年7月28日在北京宣武医院确诊为重症肌无力（Ⅰ型），经改善循环，营养神经治疗，症状略改善。今为求进一步诊治于2011年9月5日求治于任师，刻下症见：双眼睑下垂，复视，言语不利，偶见畏寒肢冷，腰膝酸软，神倦懒言，无咀嚼、呼吸困难，无饮水咳呛，纳可，眠差，二便调。中医望、闻、切诊:舌质黯淡，苔黄腻，舌体胖大有齿痕，舌下络脉Ⅰ?迂曲，脉左沉迟，右弦滑。查体:神志清楚，心、肺、腹未见异常，右眼活动自如，无眼震，右眼视远处物体时存在复视，四肢肌力正常，近端肌力稍弱，远端肌力正常，四肢肌张力正常，无感觉障碍，双侧查多克征可疑阳性，余病理征未引出。（宣武医院）头部MRI、MRA未见异常，胸腺CT示胸腺内密度不均匀；二次新斯的明试验：一次阳性，一次阴性；高频电刺激所检左面神经、右尺神经低频波幅递减，右尺神经高频电刺激递增现象；肌电图所检肌肉未见异常；抗乙酰胆碱受体抗体前膜1.38，抗乙酰胆碱受体后膜1.43。中医诊断：痿证（脾肾亏虚、湿浊内蕴）；西医诊断：重症肌无力（Ⅰ型）。治法：补益脾肾，化湿通络。治以托举培元饮加减，具体方药如下：桑寄生10g，骨碎补10g，生黄芪40g，醋柴胡10g，赤芍10g，全虫3g，灯芯草1g等×七剂。上药水煎内服日一剂，分早晚两次饭后温服，晚睡前药渣加入1cm长葱白5段、米醋10ml煎煮20分钟后去渣待温度适宜时将双脚放入浸泡约30分钟，期间不断加入开水使水温保持不变。同时服用宣武医院开的新斯的明。另嘱其避风寒，清淡饮食，适宜劳作。复诊：症状改善，言语较前清晰,双眼睑有所提升，舌暗淡苔黄腻，舌体胖大有齿痕，舌下络脉Ⅰ?迂曲，脉左沉细，右弦滑，上方生黄芪加用至50g，继服7剂。三诊：症状明显改善，双眼睑下垂消失，无复视，舌暗苔白腻，舌下络脉Ⅰ?迂曲，脉弦滑，上方生黄芪加至70g，生白术加至40g，另加猪苓10g、泽泻10g淡渗利湿，服用14剂，新斯的明药量减半。后患者每隔半月来复诊一次，服药两个月后停用新斯的明，生黄芪维持在50g，生白术维持在20g,患者继续随诊，以补脾益肾为主，服药一年以巩固疗效。随访至2013年6月13日未复发。

6．结语

   眼肌型重症肌无力患者中10%-20%可以自愈,20%-30%始终局限于眼外肌,而在其余的绝大多数可能在起病3年内逐渐累及延髓和肌肉发展成为全身型。约三分之二的患者在发年内疾病严重程度达到高峰左右的患者在发病内出现危象。因此及早治疗眼肌型重症肌无力可以截断病程，阻止疾病进一步发展至全身型。

眼肌型重症肌无力系神经系统较为棘手的疾病，病情复杂多变，治疗效果难尽如人意，任师在治疗初期运用中药治疗的同时配合西药，在中期逐渐减少西药的用量并逐渐增加中药的用量，在症状基本消失后，根据患者体质固本培元再坚持用药1年，取得了满意的临床疗效。之所以需要如此长时间的服药，任师认为在固本培元补益脾肾之时只可缓图：一则用大量温补药不仅不会立竿见影，反而会适得其反鼓动人体内的妄动的相火煎灼阴精；二则在整个疾病过程中痰湿和瘀血都存在不可一味补虚固本，必须攻补兼施；三则眼肌型重症肌无力虽然临床表现有局限性，但是如不巩固治疗则会反复复发或在数年内逐步演变为全身型。任师独特的临床辨证特点为中西医结合治疗眼肌型重症肌无力提供了一个有效可行的临床诊疗思路和方法，对提高临床诊疗水平有很大帮助。

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