3、痞积案

佟某，女，50岁

初诊时间：2009年1月2日

病史简要：心下及两胁下痞硬、胀满半年，逐渐消瘦。B超显示，幽门水肿。患者惧怕检查结果为恶性病，因此肝脾及结肠未查。

刻诊：面色萎黄，身体消瘦，二目有神。心下痞硬，压痛，两胁下痞硬，左下腹结硬，头晕、口干不苦，饮水不多，时发热，无畏寒，周身无汗，痠疼不适，膝关节时而凉痛，严重影响睡眠。食欲亢进，多食则胀闷不舒，上攻两胁，自觉胃中时而寒凉如冰，大小便无异常。

舌苔脉象：舌红，舌尖赤红。苔白腻，中间微黄。脉寸关浮滑有力，尺脉沉弦。

六纲辨证：少阴太阴阳明合病，属厥阴

处方：大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40

      黄连10 大枣12枚 白术40 枳壳40

六付，一日一付，分三次，水煎服。

按语：

1、“······医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”

2、“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利，腹时自痛，胸下结坚，下之益甚。”

3、“阳明病，若能食，名中风。”

4、“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。”

患者心下痞硬压痛，连及两胁，伴胃中寒凉感，为胃中虚，伴有阳明里热，即能食，舌红尖赤，时发热，舌中苔微黄。当属痞证的水热互结，寒热并在，符合甘草泻心汤证病机。

腹胀、胸下结坚，胃中凉，口干不多饮属于太阴病里虚寒的水饮结聚病机，加重则会形成“脏结”。无汗，时发热，身痛而双膝时发凉痛，难以入眠，左胁下之腹部结硬，双尺沉弦，有少阴虚寒而水饮凝聚指征。

因此辨为少阴太阴阳明合病，属厥阴，选甘草泻心汤合大黄附子汤，按药症加白术、枳壳。

白术，辛甘温。《神农本草经》：主治风寒湿痹、死肌、痉,疸，止汗，除热，消食。

专入太阴病位，能去周身风湿痹痛，去水饮，加入方中，有理中汤之意，可以温渗中焦太阴虚寒水饮。

枳壳，酸苦而寒。《神农本草经》：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气。

该药入阳明、厥阴病位，可以去寒热结聚，消胸腹痞满气胀，攻冲两胁。

二诊：2009年1月8日

刻诊：药后便溏，矢气频频。心下痞硬胀满显著缓解，两胁硬满稍有减轻，左下腹部结硬消失。头晕依旧，周身时有不舒，睡眠恢复正常。

舌苔脉象：舌尖红赤消失，苔薄白而垢浊，尺脉微弦，两关浮滑。

六纲辨证：少阴太阴阳明合病，属厥阴

处方：大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40

      黄连10 大枣12枚 白术40 枳壳40

六付，一日一付，分三次，水煎服。

    三诊：2009年1月14日

    刻诊：面色已见红润，心下硬满消失大半，大便硬，两胁硬满如初，时而向上攻冲。头晕、口干不欲饮。

    舌苔脉象：舌干绛，苔薄腻暗黄，脉如上。

    六纲辨证：少阴太阴少阳阳明合病，属厥阴。

处方：大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40

      黄连10 大枣12枚 柴胡40 白芍40 枳壳40 人参20 麦门冬90

六付，一日一付，分三次，水煎服。

按语：

1、“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”

2、“伤寒五六日、中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

按语：

患者头晕目眩，口干，两胁硬满不缓解，是兼有少阳病小柴胡汤证指征，前诊疏忽，未予重视。今取柴胡芍药枳实甘草汤合入，解除少阳阳明之气滞攻冲，合方之后，加人参，补津液，又暗含小柴胡汤之配伍方义。加麦门冬，意在养胃气，通胃络，药症相符，增强疗效。

麦门冬，甘凉。《神农本草经》：主治心腹结气伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。

四诊：2009年1月20日

诸症基本平复，告知其可以停药，注意饮食起居调养。

总按：

久积必有寒实，属太阴少阴虚寒水饮结聚，尺脉双弦，如书中所说，“双弦为寒”，结于下焦。少阳不利，则热与水饮结于胁下。加之阳明里热，寒热错杂，交结于心下成痞。因此，诸症纷杂，归入属厥阴纲疾病。治疗上的组方，也是寒热并用，温清并举，固护津液。寒积逐渐温化，并然病势向阳明和少阳回转，因此后期见到津亏不足的便秘，口干，舌绛红，苔暗黄等。

大黄附子汤，对于攻除寒积，疗效显著。因此以其为主，最终没有更改。而麦门冬，后世诸家，皆以为是滋阴、清热、润肺之药，实际上，它是入阳明和厥阴病位，通胃中脉络，养胃中津亏，去邪气结聚的要药。

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