黄少华主任医师业医五十余年,擅治内、妇、儿科疑难杂证。黄师运用脾胃学说指导临床,提出“从脾治肿”的观点,现将黄师的经验整理如下:
1 水肿的病因病机及其治疗大法 祖国医学认为,水肿一证的发生,当责之于肺、脾、肾三脏。《景岳全书。肿胀篇》说:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,其本在肾;水化于气,其标在肺,水唯畏土,其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行,故传之于脾而肌肉浮肿……。” 黄师认为,水肿的发生,在肺、脾、肾三脏中,当以脾为主。因为脾既可以祛肾邪以制水溢,又能助肺气以行制节,具有制水生金的作用。因此,本着“治肿必先治水,治水必先治气,治气必先治脾”的原则,自拟参芪实脾饮治之。药用:党参、黄芪、焦白术、广木香、厚朴、连皮茯苓、淮山药、泽泻、山萸肉、炙甘草。加减:脾肾阳衰者,选加熟附片、肉桂温补脾肾;属疮疡成因者,合五味消毒饮清热解毒;复感外邪诱发者,加杏仁、苏叶、六一散宣肺利水;并发腹水者,加大腹皮、葫芦瓢行气利水;水肿并发水气凌心者,重用茯苓,以利水宁心;而汗出、常感冒者,重用黄芪、防风,益气固卫,以御外邪;并发高血压者,加钩藤、防己以平肝潜阳;湿邪重者,加藿香、薏苡仁芳香化湿。
2 病案 例1:罗某,女,42岁,1996年4月7日诊。 患水肿一年余,经武汉市某医院确诊为慢性肾炎、肾病综合症、尿毒症。血液透析50余次,病情虽有好转,但时有发作。诊见:颜面四肢高度水肿,按之凹陷,尿少、尿痛、血尿、纳呆,偶有胃脘痛,面色黧黑,精神不振,胸闷气短,语言无力,夜寐多梦,形寒肢冷,腰膝酸软,双上肢关节疼痛,自汗,易感冒,劳累后上述症状加重,大便稀溏,2~3次/d,停经一年。舌质淡苔白润,脉沉细无力。查血压:24/16kpa,尿常规:蛋白(+++),脓球(+++),红细胞少许,透明管型少许,颗粒管型少许。血尿素氮31mmol/L,二氧化氮结合率36.7mmol/L。B超提示:双肾萎缩。 证属脾肾阳衰,治以温补脾肾为主,佐平肝潜阳为法。方用实脾饮加味:太子参、黄芪、焦白术、茯苓、山药、泽泻、山茱萸、熟附片、桂枝、陈皮、白茅根、益母草、钩藤、炙甘草。治疗两月余,病情稳定,一般情况尚好,透析已停。6月7日因肉眼血尿、尿涩痛、腰痛而就诊。诊见舌苔黄厚,脉细濡。此属脾气未复,湿热下注,迫血妄行。拟用益气摄血、清化湿热之法。方药:太子参、黄芪、连皮茯苓、山药、生地炭、泽泻、地榆炭、白茅根、仙鹤草、薏苡仁、黄芩炭。上方服15剂后,尿痛、尿血均消失。于6月23日月经来潮,守参芪实脾饮加熟附子、肉桂、白茅根、钩藤。据上方加减,隔日1剂,连续服药5个月,前述症状、体征完全消失,精神饮食均好,面色红润,月经按月而潮。血压16/10Kpa。尿常规示:蛋白(±),红血球少许,脓球(+),血尿素氮12.3mmol/L,二氧化碳结合率23.6mmol/L。B超提示:双肾体积缩小。诊断:慢性肾炎恢复期。追踪观察两年未复发。 按:本例为脾肾阳衰之证。在治疗过程中完全使用中药,未用西药及透析疗法,使水肿得以消除。由于患者停经是脾肾阳衰,气虚无力推动血液运行,脉络瘀阻,血行不畅所致,故脾肾双补后,气血充沛,虽未用调经之品而月经自潮。 例2:杨某,男,25岁,近三年来反复出现水肿,日前因感冒再次诱发水肿而诊。 诊见:发热、恶寒、头痛、喉痛,头面四肢高度水肿,腹部隆起,叩诊有移动性浊音,尿少带白浊,腰膝酸软,面色萎黄无华,倦怠乏力,少气懒言,纳呆恶心,便溏日行2~3次,舌苔薄白,脉沉细弱。查尿常规:蛋白(+++),红细胞少许,脓球(+),颗粒管型(++),透明管型(++),腹围90cm,血压16/9kpa。 证属脾虚及肾,复感外邪,诱发水肿。方用宣肺利湿,导水下行之导水茯苓汤加减。连续服12剂,尿量增加,水肿明显消退。再予参芪实脾饮加补脾益肾之品,续服12剂,除偶感腰膝酸软外,水肿及其他症状、体征消失,精神饮食正常,面色已见润泽。守上方加补肾强腰之品,连进30剂后获临床治愈。出院时尿常规恢复正常。用上方5剂加糯米、粳米研粉,每日早晚各60g,加糖少许用开水冲服,以巩固疗效。出院后追访一年未发。 按:本例3年前患急性肾炎,是为风水,由于治疗不彻底,导致反复发作,日久脾虚及肾,以致土不制水,肾不主水,转为阴水。病久气虚,卫外不固,时发感冒,诱发水肿。故黄师首用加减导水茯苓汤宣肺利水,标证罢后复用参芪实脾饮加味配合鱼姜汤,既扶脾,又代盐以治其本病。通过本例治疗成功,可以看出治疗本病处处顾护脾气之重要性。
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